鹽酸替羅非班治療急性冠脈綜合征的安全性和有效性評價

馮 姍

河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南駐馬店 463000

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）病情不穩(wěn)定，臨床癥狀較為嚴重，且病死率高，預后較差，嚴重威脅患者的健康和生命安全。其發(fā)病率在逐漸上升，且有年輕化的趨勢。近年來，隨著介入治療的增多，患者發(fā)生栓塞并發(fā)癥的概率也增多。急性冠脈綜合征的主要發(fā)病機制是冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，血小板活化聚集，血小板血栓形成，因此抗血小板治療非常關鍵。為此本研究觀察了鹽酸替羅非班治療ACS 的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2011年12月河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院收治的123例均符合ACS分型標準[1]的ACS 患者，按就診順序分為兩組。觀察組62例，其中男34例，女28例，平均年齡（58.8±12.4）歲；對照組61例，其中男32例，女29例，平均年齡（57.4±11.9）歲。所有患者發(fā)病至就診時間為30 min～6 h。入院時進行病史咨詢、體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶學檢測。有以下情況排除：急性Q 波心梗，具有明顯誘因的心絞痛（如心律失常、貧血），妊娠哺乳婦女，近半年內(nèi)曾行血管再造術(shù)，主動脈夾層動脈瘤，近來不規(guī)則出血史，難以控制的嚴重的高血壓，有重大手術(shù)史或嚴重肝病、腎病者。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病時間、合并癥等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組同時常規(guī)應用阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷、阿托伐他汀、硝酸甘油治療，觀察組加用替羅非班治療，靜脈負荷量 0.4 μg/（kg·min）×30 min，維持量 0.1 μg/（kg·min）×24 h。對大于70歲患者可首次劑量減半。療程3～5 d。臨床醫(yī)生可根據(jù)病情選擇抗缺血藥物。

1.3 評價指標

比較兩組患者治療24 h 時肌鈣蛋白T（cTnT）峰值水平，30 d 時主要心臟不良事件的情況、心電圖ST 段回落率、不良反應及出血情況。cTnT 的測定：在所有患者入院時及治療24 h 后取清晨空腹靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測cTnT 的含量，試劑盒購自伊利康生物技術(shù)有限公司。觀察主要心臟不良事件[2]（心臟性猝死、新的心肌梗死、頑固性心肌缺血）。心電圖ST 段回落率：于入院時、治療后1、30 d 時做心電圖測量ST 段抬高指數(shù)，ST 段回落＞50%定義為ST 段回落；≤50%為無回落。出血：少量出血包括嘔血、自發(fā)血尿，可察覺出血，血紅蛋白降低：30 g/L＜血紅蛋白降低≤50 g/L；大量出血包括顱內(nèi)出血，明顯出血，血紅蛋白降低＞50 g/L；不明顯出血為血液丟失未達以上標準者。血小板減少：以血小板計數(shù)（PLT）與用藥前相比減少50%以上或降至60×109/L 以下為標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后24 h 肌鈣蛋白T 峰值及血小板計數(shù)、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間變化比較

治療前兩組cTnT 峰值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療24 h 后觀察組cTnT 峰值水平與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=3.845，P ＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后24 h肌鈣蛋白T峰值及血小板計數(shù)、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間變化比較（±s）

表1 兩組治療前后24 h肌鈣蛋白T峰值及血小板計數(shù)、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間變化比較（±s）

注：cTnT：肌鈣蛋白 T；PLT：血小板計數(shù)；PT：凝血酶原時間；APTT：部分凝血活酶時間

時間 組別例數(shù) cTnT 峰值（μg/L）PLT（×109/L）PT（s）APTT（s）治療前 觀察組對照組62 61 t 值 P 值治療后 觀察組對照組62 61 t 值 P 值1.32±0.46 1.29±0.52 0.339 0.735 0.82±0.36 1.11±0.47 3.845 0.000 185±38 178±37 1.035 0.303 115±42 113±44 0.258 0.797 12.2±2.4 12.4±2.8 0.426 0.671 23.2±3.4 22.4±3.5 1.286 0.201 30.8±5.6 30.2±5.3 0.610 0.543 40.8±7.2 39.2±6.9 1.258 0.211

2.2 兩組ST 段回落率比較

治療30 d 時心電圖ST 段回落結(jié)果顯示，觀察組回落55例（88.7%），對照組回落 42例（68.9%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.273，P ＜ 0.05）。

2.3 兩組主要心臟不良事件發(fā)生率比較

兩組患者24 h 內(nèi)均未出現(xiàn)病死病例，觀察組30 d 時頑固性心肌缺血2例，發(fā)生新的心肌梗死1例，主要心臟不良事件發(fā)生率為4.84%（3/62），對照組頑固性心肌缺血4例，發(fā)生新的心肌梗死3例，主要心臟不良事件發(fā)生率為11.48%（7/61），兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.813，P ＞0.05）。

2.4 兩組出血并發(fā)癥比較

本研究中出血并發(fā)癥均為皮膚黏膜下少量出血，無大量出血及嚴重出血現(xiàn)象。觀察組出血發(fā)生率為14.5%，其中口腔黏膜及牙齦出血4例，顯微鏡下血尿2例，鼻衄1例，皮下出血2例。對照組出血發(fā)生率為8.20%，其中口腔黏膜出血3例，皮下出血2例。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.217，P ＞ 0.05），但有增高趨勢。

3 討論

ACS 是一種臨床急癥，其患病率及病死率較高。其發(fā)病機制與血小板聚集、冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定破裂、形成血栓都有密切關系，因此選擇有效藥物抑制血小板的活化、黏附和聚集是治療ACS 的主要方法[3]，很多臨床研究證實抗血小板治療藥物阿司匹林、氯吡格雷可減少心臟缺血事件35%，阿司匹林聯(lián)合肝素可使心臟缺血事件再降25%[4-5]，但此類藥物只能阻止血小板活化中的一條途徑來抑制血小板聚集。且阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可能發(fā)生血小板血栓事件，給臨床治療帶來一定隱患。鹽酸替羅非班是新開發(fā)的非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑，是一種特異性比較高的衍生物，它具有起效快、半衰期長的特點，給藥5 min對血小板的作用達96%，血漿半衰期達到2 h，其通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸序列占據(jù)GPⅡb/Ⅲa 的交聯(lián)位點，競爭性地抑制血管性假血友病相關因子或纖維蛋白原介導的血小板聚集，阻止血栓形成。本觀察顯示觀察組治療24 h后cTnT 峰值水平與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示替羅非班能有效增加患者心肌水平的灌注，減少冠狀動脈微血管栓塞[6]，治療30 d 后心電圖ST 段回落率觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），心臟不良事件的發(fā)生率兩分別為4.84%和11.48%，其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與觀察周期短、選擇病例較少有關，但呈下降趨勢，說明鹽酸替羅非班聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等常規(guī)藥物能更徹底地抑制血小板聚集，阻止血小板血栓形成，很好地改善血流分級，提高患者心功能。

替羅非班的主要不良反應是血小板減少和各類出血，本結(jié)果顯示兩組均未出現(xiàn)少量出血和（或）大出血，未見血小板明顯減少，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)口腔黏膜及牙齦出血、顯微鏡下血尿、鼻衄，提示在嚴格掌握適應證的情況下，適當劑量的鹽酸替羅非班治療ACS 安全可靠[7]。由于本觀察病例選擇的局限性且樣本量小，所有病例均未使用靜脈藥物溶栓及介入治療，鹽酸替羅非班適應證及與其他藥物聯(lián)合應用劑量、范圍仍需要進一步研究。

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[2]唐強，霍勇，陳明，等.鹽酸替羅非班對急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中TIMI 血流影響的臨床研究[J].中國介入心臟病學雜志，2006，14（2）：97-99.

[3]王強，羊鎮(zhèn)宇，吳小慶，等.國產(chǎn)鹽酸替羅非班注射液在急性冠脈綜合征的應用[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2010，29（3）：280-282.

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