2011年瀘州地區小兒肺炎感染病原學調查

劉春艷 李 程

瀘州醫學院附屬醫院兒內科，四川瀘州 646000

小兒肺炎是兒科最常見疾病，其病原菌最常見的是細菌和病毒，也可以由細菌和病毒“混合感染”。發達國家小兒肺炎病原以病毒為主，發展中國家則以細菌為主，近年來肺炎支原體衣原體有增加趨勢。為了解四川省瀘州地區小兒肺炎病原學流行特點，了解病原學分布概況，以期為臨床提供可靠信息，指導臨床合理用藥，本研究對1500例小兒肺炎進行了多種病原聯合檢測，現分析總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集瀘州醫學院附屬醫院兒內科2011年1～12月收治的初診為小兒肺炎1500例，全部病例均符合《實用兒科學》小兒肺炎診斷標準[1]，年齡最小29 d，最大14歲；男823例，女677例 。

1.2 方法

每例患者經臨床初步診斷為小兒肺炎后以即行靜脈采血2 mL，采用間接免疫熒光法測定其特異性抗體，其具體步驟如下：①3000 r/min 離心5～10 min 取上層血清。②用25 μL 磷酸鹽緩沖液（PBS）按 1∶1 比例稀釋血清樣本，將稀釋后的血清加入150 μL 抗人免疫球蛋白吸附劑中，徹底混勻。③在載玻片（由西班牙VIRCELL，S.L.公司提供，10 孔/片含有下列抗原：第1 孔：嗜肺軍團菌血清1型；第2 孔：McCoy 細胞中的肺炎支原體，第3 孔：Q 熱立克次體；第4孔：肺炎衣原體；第5 孔：HEp-2 細胞中的腺病毒；第6 孔：HEp-2 細胞中的呼吸道合胞病毒；第7 孔：LLC-MK2 細胞中的甲型流感病毒；第8 孔：LLC-MK2 細胞中的乙型流感病毒；第9 孔：LLC-MK2 細胞中的副流感病毒；第10 孔：質控孔）。每孔中加入15 μL 吸附劑處理過的血清。④將載玻片放入濕盒中，37 °C 溫育90 min。⑤用PBS 的緩慢水流沖洗載玻片，浸泡在PBS 中并放置在水平搖床上輕輕搖動10 min，再用蒸餾水緩慢水流沖洗。⑥載玻片自然晾干后每孔加入15 μL FITC 底物 （熒光素標記的抗人IgM 磷酸緩沖液）再次放入濕盒，37 °C 溫育30 min 加入一小滴封閉介質蓋上蓋玻片。⑦用熒光顯微鏡在400倍視野下觀察，結果根據所提供的說明書結果判斷陽性、陰性。所有試劑、檢測試劑盒、陽性、陰性結果圖譜均由西班牙VIRCELL，S.L.公司提供，離心機是國產白洋離心機。同時入院當天給予清潔口腔，用一次性無菌吸痰管導管經鼻腔送入7～10 cm，利用負壓吸引器吸取深部氣管痰，立即送檢，痰標本分別接種在血平板、HIN 巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板（均由重慶龐通醫療器械有限公司提供）進行細菌培養2～3 d，培養出的致病菌分純后利用美國西門子MicanScanWaklaway-96 全自動微生物系統進行微生物分析即可檢測出致病菌種類。

2 結果

2.1 病原譜的構成

1500例患兒中檢測結果陽性為720例（48.00%），具體構成比見表1。

2.2 病毒檢出

1500例患兒中檢測結果陽性為720例（48.00%），其中病毒感染324例（21.60%）；而呼吸道合胞病毒占首位共118例（36.40%），其次為副流感病毒76例（23.50%）、腺病毒68例（20.90%）、乙型流感病毒35例（10.80%）、甲型流感病毒27例（8.30%）。

2.3 支原體、衣原體和嗜肺軍團菌檢出

肺炎支原體感染102例（6.80%），肺炎衣原體感染85例（5.60%），嗜肺軍團菌感染 15例（1.00%）。

2.4 細菌培養

細菌感染中共檢出致病菌132株（8.8%）。其中革蘭陰性菌74株（56.10%），包括流感嗜血桿菌28株（1.87%）、肺炎克雷伯菌 13株（0.87%）、大腸埃希菌 11株（0.74%）、陰溝腸桿菌9株（0.60%）、銅綠假單胞菌7株（0.47%），鮑曼不動桿菌6株（0.40%）；革蘭陽性菌46株（34.90%），包括肺炎鏈球菌25株 （1.67%），凝固酶陰性葡萄球菌12株（0.80%），金黃葡萄球菌 9株（0.60%）；白色念珠菌 12株（0.90%）。

2.5 混合感染

混合感染62例（4.14%），其中腺病毒和乙型流感病毒混合感染23例，腺病毒和副流感病毒混合感染15例；腺病毒和肺炎支原體混合感染11例；腺病毒和細菌混合感染10例；有3份標本存在3種病原體混合感染病原體混合感染，分別為RSV+ADV+銅綠假單胞菌、ADV+衣原體+陰溝腸桿菌、RSV+支原體+肺炎克雷伯菌。

2.6 病原體與患兒年齡的關系

118例呼吸道合胞病毒感染以3歲以下多見，105例（88.99%），其中12個月齡內占62例（52.55%）。35例乙型流感病毒感染以年齡增加呈下降趨勢，而甲型流感病毒以感染3歲以上的兒童為主共22例（81.49%）。支原體感染多見于1歲以上（89.22%），尤其3歲以上兒童（61.77%），肺炎衣原體感染隨著年齡的增長而下降；細菌感染中，主要感染3歲以下，尤其1歲以內；其中白色念珠菌均于小于1歲的患兒痰培養中發現。

3 討論

小兒肺炎是兒童的一種主要常見病，尤多見于嬰幼兒，是5歲以下兒童就診和住院治療最主要的原因[2]，也是嬰兒時期主要死亡原因。因此，尋找有效地降低小兒肺炎的發病率及死亡率的辦法是有必要的。世界衛生組織制訂的關于管理急性呼吸道感染項目已成功地減少了小兒肺炎的發病率及死亡率。然而不同地區、不同人群致病原可能是不同的，而且近幾年病毒學的發展，國內認為各種病毒肺炎的總發病數有增多趨勢，因此，明確病原是有效地治療小兒肺炎的首要問題。但是小兒肺炎的病原譜是非常復雜的。國外對小兒肺炎的病原學及臨床流行病學的研究資料較多，發達國家主要以病毒為主，其中以呼吸道合胞病毒占首位；而細菌病原以肺炎鏈球菌為主，其次為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。我國對小兒肺炎病原學作系統研究較少，小兒肺炎在臨床上病情輕重不一，各種感染之間或感染與非感染之間在臨床表現、胸部X 線等常有交叉重疊，難以鑒別。因此，病原學檢查非常重要，以利于及早明確診斷，同時，各病原的治療原則各不相同，早期明確其病原學檢查是合理用藥的保障。

表1 不同年齡小兒肺炎病原檢測結果[n（%）]

本次研究發現病毒仍然是瀘州地區小兒肺炎感染的主要病原體，而RSV 是病毒性肺炎的主要病毒病原（36.4%），多見于年齡小于3歲的患兒，占 88.99%，提示RSV 在嬰幼兒肺炎中占據重要位置，這與北京地區[3]、杭州地區[4]及其他溫帶國家[5]一致，而與其他病毒比較，RSV 陽性的重癥毛細支氣管炎和哮喘更容易引起小嬰兒呼吸衰竭，尤其是年齡＜6個月、早產、營養不良和患有先天性心臟病和氣道發育畸形等基礎上[6]，因此更應對該類患兒引起關注；其次副流感病毒感染在瀘州地區小兒肺炎病原體中位居第二，副流感病毒肺炎與呼吸道合胞病毒肺炎類似，是嬰幼兒肺炎中常見者，文獻報道小嬰兒易感PIV，新生兒和小嬰兒的感染率僅次于RSV[7]，本次研究與該報道相符；腺病毒感染性肺炎臨床特點為起病急驟、持續高熱、中毒癥狀重，曾是我國小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎，在本次研究中，腺病毒感染68例（占20.9%），提示在小兒肺炎中，腺病毒感染亦應引起重視；此外，甲型流感病毒檢出27例，均見于年齡較大患兒，其中3歲以上22例，且在瀘州地區病情均非重型。本次研究顯示，2011年瀘州地區小兒肺炎約1/3 感染可能由病毒感染所致，而我院尚未開展人偏肺病毒、博卡病毒、鼻病毒等新發現病毒及腸道病毒的常規檢測，因此估計小兒肺炎中病毒性感染所占比例應該更高。

本次研究中肺炎支原體、衣原體感染分別占8.60%和5.60%，高于國內頡雅蘋[8]等的報道，且支原體肺炎常常見于年齡較大兒童，本次研究顯示支原體感染3歲以上（61.77%）。

本次研究中僅培養出132例細菌感染，僅占8.80%，遠低于國內沈軍等[9]、車大鈿等[10]、張中馥等[11]檢出率，可能與患兒入院前基本使用過抗生素導致痰培養陰性有關。與傳統觀點不同的是瀘州地區患兒肺炎病原菌不是以革蘭陽性球菌感染為主而是以革蘭陰性桿菌為主，占74株（56.10%），第一位為流感嗜血桿菌，其次依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等；革蘭陽性菌46株（34.90%），依次為肺炎鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌、金黃葡萄球菌等，白色念珠菌12株（0.90%）均見于小于1歲患兒，可能與嬰兒抵抗力差、廣泛使用抗生素有一定關系[12]。

而混合感染有62例，基本上都發生在ADV 感染的基礎上，且都發生在小于3歲的嬰幼兒，尤其是小于1歲的嬰兒身上（95.17%），提示ADV 感染在小兒肺炎中仍是一個不可忽視的原因，可引起嚴重的下呼吸道感染，并可并發肺功能損害，在此基礎上可合并另一種病毒或者細菌感染，提示存在基礎疾病的兒童更易發生細菌感染。

綜上所述，瀘州地區的小兒肺炎中，其主要的病原體仍然為病毒，其中RSV 為主要的病毒源，其次是支原體，而在細菌感染中，主要為革蘭陰性菌為主，以流感嗜血桿菌占第一位，因此提示臨床醫師在診療過程中，應針對病原正確用藥，不要濫用抗生素，以避免“超級細菌”的產生；另外在本研究中發現尚有一半以上的小兒肺炎病原學不明，因此長期的病原學監測和發現新的病原加強對小兒肺炎病原譜的完善，對兒科醫生臨床的合理用藥、及時采取呼吸道隔離以及疫苗的接種均有重要的指導意義。

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