無創正壓通氣聯合辛伐他汀治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果觀察

宋代黎 邱亦萍 江成養

廣東省佛山市南海區第三人民醫院內科，廣東佛山 528244

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見病、多發病，是一種不完全可逆的氣流受限為特征的慢性呼吸系統疾病，常并發呼吸衰竭[1-2]，痰液引流不暢和呼吸肌疲勞是造成COPD 的關鍵因素，是臨床上較為常見的危重病癥，發病時均需要及時搶救，嚴重危害人類健康。近幾年，無創正壓通氣技術（NIPPV）即通過面罩、鼻面罩或其他連接裝置進行正壓通氣，是搶救呼吸衰竭的新途徑，使用時避免了插管的痛苦，得到患者的青睞，易于接受，降低因有創通氣而造成的所有并發癥。可應用于各種原因引起的呼吸衰竭[3-4]。他汀類藥物獨立于降脂作用之外的多效性，如抗感染、抑制炎性反應、抗氧化、抗細胞凋亡和恢復血管功能活性等對慢性肺部炎癥性疾病的作用倍受關注[5]。辛伐他汀可減輕氣道中性粒細胞為主的炎癥，保護肺功能。筆者采用NIPPV 與辛伐他汀結合使用于治療79例COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，并取得較理想的治療效果，現總結分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

158例均為佛山市南海區第三人民醫院2011年1月～2012年4月收治的COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。COPD的診斷均符合2007年制訂的 《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標準[6]，血氣分析均符合Ⅱ型呼吸衰竭相關診斷標準[7]。排除：①呼吸停止、昏迷、休克；②心肌梗死、低血壓、心律不齊、嚴重的肝和腎功能疾病；③神志不清；④高誤吸風險，分泌物多而黏稠梗阻嚴重者、上消化道出血；⑤嚴重面部畸形；⑥對面罩極度不耐受。其中男92例，女66例，年齡 52～86歲，平均（69.8±9.2）歲，病程 6個月～20年，平均（12.9±6.5）年，合并肺心病心力衰竭56例，冠心病患者42例，高血壓患者31例，營養不良28例。并分為兩組，分別為觀察組和對照組，每組各79例。本研究已通過醫院倫理委員會，所有患者均簽署了知情同意書。兩組患者在性別、年齡、病程、血液pH 值、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）原發疾病等方面相比較差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規的祛痰、抗感染、吸氧、解痙平喘、控制心衰、小劑量呼吸興奮劑（可拉明0.375～1.125 g 及洛貝林3～15 mg 加入500 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，1～2次/d）、維持水電解質平衡及營養治療，并在此基礎上給予經鼻罩呼吸機無創正壓機械通氣治療。呼吸機采用壓力支持通氣/壓力控制通氣（S/T）模式，氧流量（FiO2）2～6mL/min。呼吸頻率16～20次/min。吸氣壓（IPAP）8～20cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa），范圍在30 cm H2O 之內，而呼氣壓（EPAP）4～6 cm H2O，卻由低壓開始慢慢上調使潮氣量（VT）>300 mL。通氣（MV）>6 L/min。根據患者指端血氧飽和度（SaO2）、動脈血氣分析結果以及患者耐受程度，隔 1～2 h 調整1次呼吸機參數；逐漸增加 IPAP 至 10～20 cm H2O，平均（13.7±2.4）cm H2O。EPAP 從 2～4 cm H2O 開始，平均（3.3±1.2）cm H2O。呼吸頻率為12～16次/min。原則上除吃飯、咳痰外，盡量使用呼吸機。觀察組則在對照組基礎上每晚加用口服辛伐他汀20 mg/次，1次/d。兩組療程均為12周。

1.3 觀察指標

治療前后所有患者均要檢測PaCO2、PaO2、SaO2、血液pH 值等指標變化。

1.4 療效判斷標準[8]

顯效：明顯改善了肺功能，呼吸困難得到了緩解，有效控制了呼吸系統感染，發紺消失，血氣指標基本正常，PaO2<8.0 kPa，PaCO2<6.7 kPa；有效：呼吸困難得到了緩解，動脈血氣指標有了明顯的改善，紫紺基本消失，基本控制了呼吸系統感染；無效：所有癥狀和體征均未見明顯改善或甚至出現惡化現象。總有效為顯效+有效。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件包進行所有數據統計分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組與對照組的總有效率分別為94.94%和82.28%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后動脈血氣分析比較

兩組患者在治療72 h 后pH 值、PaO2 明顯升高，PaCO2明顯降低，觀察組的動脈血氣分析指標均與對照組比較改善更明顯（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后肺功能比較

兩組患者治療12周后一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）和FEV1 占最大預計值明顯改善；觀察組的肺功能指標均較對照組改善更明顯（P<0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療前后動脈血氣分析比較（±s）

表2 兩組患者治療前后動脈血氣分析比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療72 h 后比較，*P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓

組別例數 PaO（mm Hg）治療前 治療72 h 后PaCO（mm Hg）治療前 治療72 h 后pH治療前 治療72 h 后觀察組對照組79 79 59.51±19.42 58.75±18.45 80.27±11.65△*74.18±12.55△85.41±16.41 86.15±15.13 53.40±14.85△*60.63±13.40△7.18±0.11 7.19±0.09 7.29±0.21△*7.26±0.20△

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05；FEV1：一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量

組別例數 時間 FEV1（L） FEV1/FVC（%） FEV1 占最大預計值（%）觀察組79對照組79治療前治療12周后治療前治療12周后1.59±0.21 1.77±0.30△*1.61±0.19 1.67±0.18△54.76±4.23 65.78±5.90△*55.55±4.27 61.79±5.87△45.66±5.31 59.28±6.18△*46.17±4.91 52.39±6.01△

3 討論

COPD 患者具有氣流受限、炎癥反應等癥狀，且增高了氣道阻力，增加了呼吸功耗，及呼吸肌疲勞為特征的可以預防和治療的肺部疾病，晚期 COPD 患者常見的并發癥是Ⅱ型呼吸衰竭，通常氣道阻力逐漸增高，呼吸中樞驅動增加，通氣功能受阻，導致通氣與血流比例不協調，也是COPD 患者急診入院的常見原因[9-10]。目前，隨著對呼吸生理知識的高度了解，及呼吸機和連接裝置的陸續提高和改進，NIPPV 技術取得了重大進展，其對COPD 合并呼吸衰竭的治療具有獨特的療效，除藥物治療外，無創正壓通氣是目前治療COPD 急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭的常用治療方法，并且得到充分肯定[11]。

20 世紀90年代，NIPPV 已成為COPD 合并呼吸衰竭的一線治療方法[12]。NIPPV 無需氣管插管，主要經過鼻面罩，在吸氣時可提供較高的壓力，患者可吸入較充足的通氣量，“放大”潮氣量減輕呼吸做功，在呼氣時無需任何處理即可降低，避免了小氣道及肺泡閉陷，利于呼出時通暢。近年來，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭是COPD 患者致命的并發癥，在搶救和治療過程中，約有1/2 的患者是需要通過氣管插管的機械通氣進行治療。NIPPV 比有創通氣安全、可靠、有效、舒適、易于操作、方便實用，還可根據情況來間斷使用，人們均可接受，降低因呼吸機造成的嚴重并發癥的發生率，不阻礙患者的飲食時間、咯痰和講話，無限制性，患者可隨時使用或終止，減少住院時間及醫療費用[13]。由于無創通氣不建立有創人工氣道，上、停呼吸機調節的余地大，保留了對氣道的加溫、濕化和過濾功能[14]。

他汀類藥物是3-甲基戊二酰輔酶A 還原酶抑制劑，是一種既經典也有效的降脂藥物，是治療心血管疾病的普遍用藥。最近有文獻[15]報道其顯著的抗炎活性，阻止患者的肺功能下降，通過抑制甲羥戊酸和香葉基焦磷酸香葉酯合成而起到促進NO 生成的作用還能夠增加人類血管內皮細胞的凋亡，也能阻止B 細胞和T 細胞繁殖的進展，同時還可以使Th1 及Th2 細胞的比例發生改變，在COPD 的治療中具有積極的作用。Stacey 等[15 對803例COPD 患者的臨床資料進行了分析，所有患者在1995～2005年肺功能監測指標FEV1 和FVC 的測試次數為2～4次。分組時根據他汀類藥物藥物的使用與否，結果發現使用藥物者的FEV1 和平均下降程度均明顯比未用者低。他汀類藥物的使用可降低COPD 患者的發病率和病死率。Siyseth 等[16]對854例COPD 急性發作后患者使用了回顧性分析，平均追蹤時間1.9年，期間有333例患者死亡。結果表明使用藥物的病死率為11%，而未使用藥物的病死率為19.1%。辛伐他汀對減少白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子，降低 C-反應蛋白水平等具有強有力的抗炎、抗氧化、抗血栓、恢復內皮功能和免疫調節功效，能夠抑制多種炎癥細胞的聚集和趨化，并釋放炎癥因子，抗炎效果明顯。同時還可以拮抗內皮素引起的血管收縮、血管平滑肌細胞增殖作用，減輕肺血管重構；抑制血小板聚集、提高纖溶活性，減少血栓素A2、AngⅡ等收縮因子，從而可能直接擴張肺血管。肺小血管內微血栓形成能促成特發性血小板減少性紫癜或血栓性血小板減少性紫癜。其抗炎作用獨立于其降脂作用。國外報導辛伐他汀還可以減低COPD 患者病情的惡化[17]。

總之，本研究采用NIPPV 聯合辛伐他汀進行治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，結果表明，其總有效率為94.94%，而對照組只有82.28%，差異有統計學意義 （P<0.05），兩組患者治療12周后FEV1/FVC 和FEV1 占最大預計值明顯改善；觀察組的肺功能指標均較對照組改善更明顯（P<0.05）。說明NIPPV 聯合辛伐他汀對COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療療效確切，且安全可靠，可明顯改善患者的呼吸功能，值得臨床大力推廣應用。

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