178例具有暴力傾向的重性精神疾病患者社區(qū)干預(yù)探討

朱韶敏

為探索出符合我國國情的社區(qū)—醫(yī)院一體化精神疾病防治模式, 本市于2006年由國家出資, 政府領(lǐng)導(dǎo), 衛(wèi)生部門組織, 社區(qū)管理小組、民警、醫(yī)療站、精神科醫(yī)護(hù)人員組成的精防隊(duì)伍對(duì)重性精神疾病共同管理, 在全市76個(gè)社區(qū)建立重性精神疾病患者管理制度。精神衛(wèi)生專業(yè)部門負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。精神專科醫(yī)師下社區(qū)對(duì)全市1737例患者進(jìn)行診斷復(fù)核、危險(xiǎn)性評(píng)估, 從中確定178例具有暴力傾向的重性精神疾病患者, 從2006年5月～2011年5月進(jìn)行5年的管理干預(yù), 現(xiàn)將資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 178例病例均符合ICD-10精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn), 患者經(jīng)過專科醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核及危險(xiǎn)性評(píng)估, 管理治療, 按照國家重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目管理辦法標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施［1］。

其中男 85例, 女93例, 年齡16～68歲, 平均年齡(38.97±4.4)歲 , 病程最長者 33 年 , 最短者 1 年 , 平均病程 (13.39±3.3)年。單純型0例, 青春型4例, 緊張型2例, 偏執(zhí)型46例,未定型126例。治療前符合5級(jí)暴力行為的12人22次、4級(jí)暴力行為的26人71次、3級(jí)暴力行為的42人84次、2級(jí)暴力行為的170人426次、1級(jí)暴力行為的178人652次。178例患者應(yīng)用長效針劑哈力多注射治療的155例, 應(yīng)用氯氮平、氯丙嗪、奮乃靜等口服藥物治療的23例。

1. 2 方法 以吉林省神經(jīng)精神病院住院和門診患者、省精防辦檔案為主, 入戶走訪進(jìn)行調(diào)查核實(shí), 對(duì)全市重性精神疾病患者進(jìn)行篩選登記, 由精神專科醫(yī)師進(jìn)行診斷及危險(xiǎn)性評(píng)估, 目前確診的1737名重性精神疾病患者全部由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行建檔立卡, 并錄入國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)。對(duì)確立的178名有暴力傾向的重性精神病患者, 由經(jīng)過系統(tǒng)精神專科培訓(xùn)的社區(qū)精防醫(yī)師, 進(jìn)行隨訪管理及干預(yù), 了解患者的精神狀態(tài)、對(duì)患者的暴力進(jìn)行分級(jí)、社會(huì)功能缺陷進(jìn)行評(píng)分及記錄用藥情況；指導(dǎo)患者在社區(qū)或家中接受抗精神藥物口服或注射治療；按照危險(xiǎn)性評(píng)估等級(jí), 0～1級(jí)者每3個(gè)月隨訪一次, 2～5級(jí)者每一個(gè)月或2星期隨訪一次。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及患者家屬注意患者用藥后的藥物副反應(yīng)處理、婚孕期間、病情出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)合理用藥。患者按醫(yī)生的要求進(jìn)行一年兩次的免費(fèi)用藥后免費(fèi)化驗(yàn)檢查和復(fù)診, 保證用藥安全, 及時(shí)修改治療方案,處理藥物不良反應(yīng), 患者出現(xiàn)暴力傾向或發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時(shí)防治網(wǎng)絡(luò)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案, 專家醫(yī)療組迅速介入進(jìn)行處置, 確保社區(qū)安全和人民生命財(cái)產(chǎn)以及使患者免受損失和傷害。使社區(qū)中178例有暴力傾向的重性精神分裂癥患者的管理治療得到順利實(shí)施。

2 結(jié)果

2. 1 暴力的級(jí)別與次數(shù)結(jié)果 178例具有暴力傾向的重性精神疾病患者在社區(qū)經(jīng)過五年的管理治療觀察, 按照國家衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》規(guī)定的危險(xiǎn)性評(píng)估要求, 采取0～5級(jí)分級(jí)進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估［2］, 結(jié)果見表1。

表1顯示, 178例精神分裂癥在社區(qū)管理干預(yù)前危險(xiǎn)性評(píng)估統(tǒng)計(jì)暴力5級(jí)(持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為, 或者縱火, 爆炸等行為。無論在家里還是公共場(chǎng)合)計(jì)12人22次；暴力4級(jí)(持續(xù)的打砸行為, 不分場(chǎng)合, 針對(duì)財(cái)物或人, 不能接受勸說而停止)計(jì)26人71次；暴力3級(jí)(明顯打砸行為, 不分場(chǎng)合, 針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說而停止)計(jì)42人84次；暴力2級(jí)(打砸行為, 局限在家里, 針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止)計(jì)170人426次；暴力1級(jí)(口頭威脅, 喊叫, 但沒有打砸行為)計(jì)178人652次。經(jīng)過社區(qū)5年的管理干預(yù)后暴力次數(shù)明顯下降, 暴力5級(jí)為0人次；暴力4級(jí)為2人3次；暴力3級(jí)為4人7次；暴力2級(jí)為11人26次；暴力1級(jí)為25人40次；暴力消失者136人。

2. 2 社會(huì)功能缺陷量表評(píng)分結(jié)果 0～1分為社會(huì)功能無缺陷、2～5分為輕度社會(huì)功能缺陷,6分以上為中重度功能缺陷。結(jié)果見下表2。

表1 暴力行為危險(xiǎn)度分級(jí)結(jié)果

表2 SDSS量表結(jié)果

從表2中顯示五年中178例患者的嚴(yán)重社會(huì)功能缺陷由管理干預(yù)前的129例降低到20例, 輕度功能缺陷增加了63例, 社會(huì)功能無缺陷增加到46人。

3 討論

精神疾病具有復(fù)發(fā)特性, 患者出院后即使不中止維持治療, 一年后還會(huì)有30%的復(fù)發(fā)［3］。5年累計(jì)復(fù)發(fā)率為82%。因此許多患者由于在社區(qū)得不到專業(yè)管理治療、反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院導(dǎo)致家庭貧困, 無力就醫(yī), 滯留在社區(qū)。部分患者對(duì)自己的行為喪失或部分喪失辨認(rèn)力和控制力,容易出現(xiàn)肇事肇禍造成社會(huì)、他人和自身的嚴(yán)重?fù)p害［1］。而我國目前對(duì)于精神疾病的治療基本限于醫(yī)院內(nèi), 缺乏延伸到社區(qū)的動(dòng)態(tài)跟蹤治療體系及手段。對(duì)有暴力傾向的患者無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取有效干預(yù)措施。有資料顯示對(duì)大多數(shù)精神病患者進(jìn)行治療的最基本場(chǎng)所是在社區(qū)而非醫(yī)院。許多患者在疾病穩(wěn)定期存在中度至重度的角色功能受損,需要在社區(qū)開展綜合性干預(yù)［4］。我國政府于2005年開始在全國60個(gè)城市實(shí)施重性精神疾病個(gè)案管理制度, 是一種在社區(qū)對(duì)重性精神病患者進(jìn)行系統(tǒng)治療的管理措施。即為重性精神病患者建立醫(yī)院-社區(qū)一體的病案、聯(lián)網(wǎng)、追蹤隨訪治療。是目前國際上通用的管理重性精神病患者的制度之一［5］。按照國家重性精神疾病管理治療項(xiàng)目的要求,建立政府領(lǐng)導(dǎo)、各部門合作、全社會(huì)參與的精神衛(wèi)生工作機(jī)制。在全市76個(gè)社區(qū)組建了重性精神病管理干預(yù)小組。通過在社區(qū)對(duì)178例有暴力傾向的重性精神疾病患者進(jìn)行5年的管理干預(yù)、免費(fèi)用藥及每月一次追蹤隨訪康復(fù)指導(dǎo),半年一次危險(xiǎn)性評(píng)估、免費(fèi)化驗(yàn)和復(fù)診, 患者的暴力行為下降或消失、社會(huì)功能缺陷明顯減輕或恢復(fù)正常。凸顯出社區(qū)的綜合管理干預(yù)是控制疾病復(fù)發(fā)和預(yù)防患者暴力行為、肇事肇禍的有效措施。體系建設(shè)和服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變勢(shì)在必行, 將精神衛(wèi)生服務(wù)的中心從精神專科醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移, 變“患者尋求服務(wù)”為“體系提供服務(wù)”。探索出符合我國國情的精神疾病社區(qū)—醫(yī)院一體化的防治模式, 完善社區(qū)對(duì)重性精神疾病的防治和管理能力, 降低精神疾病患者肇事肇禍的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)影響, 提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)重性精神疾病管理治療的能力, 使患者在社區(qū)就能得到精神專科服務(wù)。

［1］ 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目實(shí)施工作的通知.《重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目管理辦法》(衛(wèi)辦疾控發(fā)[2006]80號(hào)),2006.

［2］ 衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》的通知 . (衛(wèi)疾控發(fā) [2009]104)，2009.

［3］ 姜佐寧.現(xiàn)代精神病學(xué).第1版.北京：科學(xué)出版社, 1999：934.

［4］ 陳彥方, 李舜偉.腦部疾病診斷治療學(xué).第一版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003：728.

［5］ 李麗傳 . 個(gè)案管理員角色與功能 護(hù)理雜志 , 1999, 46(5), 55-60.