山東省部分地區老年肺結核患者就診延遲現況及其影響因素

李永文 王志萍 耿 紅 (山東省結核病防治中心，山東 濟南 2500)

老年結核病在許多國家呈增高趨勢〔1〕。2001年日本老年患者占新登記結核病患者的比例已近50%〔2〕。2000年我國第四次結核病流行病學調查顯示，60歲以上的受檢人群占總受檢人口的11.7%，而發現的活動性肺結核卻占患者總數的40.9%。在我國老年人口中，結核病問題較其他年齡組更為嚴重〔3〕。Matsumoto等〔4〕在日本的研究表明，結核病患者的就診延遲將導致患者病情惡化，增加結核病患者死亡和人群間傳播的危險性，患者的就診延遲給結核病控制工作帶來了巨大困難〔5〕。只要能夠減少肺結核患者的就診延遲，及時發現并系統的規范治療，就可以提高治愈率，減少傳染源及耐藥的產生〔6〕，從而減輕患者及社會的負擔。本文旨在了解山東省老年肺結核患者發病及就診延遲情況，分析其就診延遲的影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以鄒平縣、膠南市、長清區、環翠區四個全球基金流動人口結核病控制項目縣(區)為研究現場，對2008年10月至2009年6月期間內登記的928例肺結核患者的進行調查，意識不清的老年人調查其家屬。年齡60周歲及以上老年肺結核患者248例，年齡60～94(平均70.16歲);59歲以下非老年肺結核患者680例。

1.2 調查方法 以經過統一培訓的縣級結核病防治機構門診醫生為調查員，使用統一調查問卷對患者進行的現場調查;調查內容包括:患者基本情況、本次發病就診的相關情況、就診延遲影響因素等。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行χ2、秩和檢驗和多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 一般情況 老年患者男女性別比值為3.96;非老年患者男女性別比值為1.91(P=0.000)。見表1。

表1 登記肺結核患者性別差異情況〔n(%)〕

2.2 就診延遲情況 老年組187例就診延遲，就診延遲率75.4%;平均就診延遲71.0 d，中位數為33.5 d(0～1 484 d)。男性患者平均就診延遲61.4 d，中位數為33 d，女性患者延遲均數為109 d，中位數為34 d。男女差異無統計學意義(Z=－0.803，P=0.422);老年與非老年患者就診延遲差異有統計學意義(χ2=23.299，P=0.000)。非老年組就診延遲395例，延遲率58.1%;老年患者就診延遲風險是非老年患者的2.212倍(P=0.000)。見表2。

表2 老年與非老年肺結核患者就診延遲情況分析

2.3 就診時癥狀分布 老年組就診時癥狀分布為:無咳嗽咳痰無咯血患者27例，占10.89%，有咳嗽咳痰不咯血癥狀患者190例，占 76.61%;有咳嗽咳痰咯血癥狀患者 31例，占47.18%;有咯血癥狀患者31例，占12.5%。將不同癥狀患者與就診延遲程度分析進行分析發現，不同的結核癥狀患者就診延遲的差異有統計學意義(χ2=9.245，P=0.010)，咳嗽咳痰無咯血癥狀的患者更容易出現就診延遲。見表3。

2.4 就診延遲與患者陽性率關系 就診延遲組活動性肺結核患者中陽性患者比例為62.03%，未延遲組為40.98%，就診延遲與未延遲組活動性患者陽性率差異有統計學意義(P=0.004)。見表3。

2.5 就診延遲影響因素分析 結合專業知識將患者性別、來源、癥狀、職業、年齡、患者來源納入因變量，在@=0.05的水平上進行分析。結果發現:戶籍類型、有咳嗽咳痰無咯血癥狀、患者來源是老年肺結核患者就診延遲的影響因素。見表3。

表3 老年組就診延遲影響因素分析

3 討論

老年肺結核患者作為一個特殊的患病群體，由于胸腺退化，T淋巴細胞亞群增殖及其活性隨胸腺退化而降低，細胞免疫功能下降，導致原潛伏的結核桿菌再度繁殖而發病。這些原因致使老年患者肺結核發病有增高趨勢，老年肺結核患者必將隨老年人口的增多而增加。加之，老年人藥物不良反應率高，治療依從性差，故老年肺結核的控制對整個結核病控制工作成效的有著決定性作用。

就診延遲為患者從出現肺結核可疑癥狀到第一次到醫療機構就診的時間間隔超過2 w。老年肺結核患者就診延遲率高達75.4%，高于楊俊超等〔7〕研究的浙江省210例農村老年涂陽肺結核患58.1%的延遲率，也高于白麗瓊等〔8〕研究的湖南省318例農村傳染性肺結核患者58.5%的延遲率。本文老年患者平均就診延遲結果高于 Ngadaya等〔9〕研究的 Pwani地區38.35%的患者就診延遲超過30 d的結果。

就診延遲致使患者病情進展、癥狀加重，細菌持續繁殖導致肺泡壁和支氣管壁被逐步破壞，導致病癥較輕的涂陰患者發展為癥狀較重、傳染性更強排菌的涂陽肺結核患者。分析表明就診延遲不僅加重了患者的病情而且增加了患者對健康人群的傳播的危險性。分析發現，老年肺結核患者就診延遲的影響因素有:戶籍類型、有咳嗽咳痰無咯血癥狀、患者來源。這與王偉炳等〔10〕研究的蘇北地區結核病患者就診延遲結果相近。老年患者就診延遲的原因主要有:老年患者并發癥多，咳嗽咳痰癥狀多于老慢支、感冒癥狀相近，發病之初未考慮到肺結核，僅自行服藥因而延誤就診;其次老年患者對自己疾病認識不足或未引起足夠重視而未就醫，導致自身病情加重和疫情播散;經濟困難也是常見原因，患病后自行買藥治療而不就醫，疾病常常是一拖再拖，待病情嚴重之時才不得不去醫院就診。另外老年人行動不便也是就診延遲的原因。而有咯血癥狀的患者多因自感病情較重，急于明確診斷而就醫故就診延遲相對較輕。推薦發現的患者多因到村醫或藥店購買藥物，村醫生或藥店醫生懷疑其是肺結核，推薦到結核病專業機構就診，故就診延遲程度低于就診及轉診患者。

綜上所述，今后應針對老年人采用多種形式的宣傳，提高其對肺結核的認識，提高結防知識知曉率，使患者在發病之初能及時就診，降低就診延遲，減緩患者病情進展;促進患者發病后能主動改變生活習慣，主動控制疫情播散;提高老年人保健意識，適當增加鍛煉，提高體質與機體免疫力，減少發病;加強基層醫生及藥店醫師的培訓，對咳嗽、咳痰癥狀的老年人提高肺結核的警惕性，及時推薦就診于結防機構。鑒于老年人特別是老年男性肺結核多發的現狀，建議有條件的地區開展老年人的結核病健康篩檢工作。

1 Gisselbrecht M.Tuberculosis in elderly persons living in institutions〔J〕.Rev Mal Respir，2004;21:106-13

2 Ohmori M，Wada M，Yoshiyama T，et al.Factors related to early case detection of tuberculosis in health service facilities for the eldly〔J〕.Kekkaku，2003;78(6):435-42.

3 2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告〔J〕.中國防癆雜志，2002;24(2):65-108.

4 Matsumoto K，Fukunaga Y，Monbayashi J，et al.Investigation on“patient's delay”in TB detection〔J〕.Kekkaku，2009;84(7):523-9.

5 孫 強，孟慶躍，李仁忠，等.山東省農村肺結核患者求醫行為研究〔J〕. 山東大學學報(醫學版)，2010;48(3):155-8.

6 World Health Organization.1998 Global tuberculosis control:WHO Report〔R〕.Geneva:WHO，1998:237.

7 楊俊超，杜亞萍，趙銀蓮，等.農村肺結核患者就診延遲及其影響因素分析〔J〕.中國農村衛生事業管理，2010;30(4):300-2.

8 白麗瓊，肖水源.湖南省農村傳染性肺結核患者發現延誤的影響因素分析〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2004;27(9):617-20.

9 Ngadaya ES，Mfinanga GS，Wandwalo ER，et al.Delay in tuberculosis case detection in Pwani rejoin，Tanzania.across sectional study〔J〕.BMC Health Service Res，2009;9:196.

10 王偉炳，修 燕，蔣偉利，等.蘇北農村地區結核病患者診斷延誤及其影響因素分析〔J〕.復旦學報(醫學版)，2006;33(1):78-9.