老年腦積水患者手術治療體會

王鍵銘 方素玲 王晨燕 馮海寬 李子光 陳佳根 袁志強

(秦皇島市工人醫院神經外科，河北 秦皇島 066200)

腦積水為神經外科常見病，其病因復雜，可由多種因素造成腦脊液在腦室系統中大量聚集，引發腦室擴大，使腦組織受壓迫，而產生多種體征及腦部癥狀〔1，2〕。現階段對腦積水治療多以手術為主，且有一定的療效保障，但相關手術方法多達數十種〔3〕，本文回顧分析常用的幾種手術方法對急慢性腦積水老年患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2012年9月我院神經外科老年腦積水患者154例，其中男97例，女57例，年齡65～85〔平均(72.25±9.74)〕歲;急性腦積水68例，包括:高血壓腦出血破入腦室及腦室出血后24例，動脈瘤性蛛網膜下腔出血后11例，外傷后腦內血腫合并蛛網膜下腔出血10例，外傷后后顱窩血腫11例，合并腦室積血的6例，單純蛛網膜下腔出血6例;慢性腦積水86例，后顱窩腫瘤31例，蛛網膜下腔出血史22例，高血壓腦出血病史12例，腦炎病史12例，外傷史7例，原因不明2例。所有患者均行腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力在80～260 mmH2O之間，腦脊液蛋白含量＜500 mg/L。最終經MRI檢查證實慢性腦積水患者中交通性腦積水123例，梗阻性腦積水31例。

1.2 臨床表現 患者表現為頭痛、頭暈、嘔吐者143例(92.86%)、視乳頭水腫者124例(80.52%)、視力減退者58例(37.66%)、眼球震顫者38例(24.68%)、步態不穩、記憶力障礙、共濟失調者77例(50.00%)、精神癥狀者4例(2.60%)。MRI檢測后可見病因包括松果體區占位性病變、三腦室內膠樣囊腫、側腦室內多發性室管膜增生、導水管狹窄、囊性顱咽管瘤、枕大孔區畸形術后、透明隔囊腫等。

1.3 研究方法 記錄所有患者年齡、性別、并發癥、病因、腦積水類型、臨床表現、手術方式、影像學資料、療效等。

1.4 手術方法 ①急性腦積水治療方案:采取及早行側腦室穿刺腦脊液持續外引流術、腰大池腦脊液持續外引流和反復腰穿放出腦脊液治療〔4〕;少數患者伴有腦室積血，則采取同側側腦室穿刺腦脊液持續外引流術，常選擇側腦室額角做穿刺置管引流，留置管時間一般不超過7 d，腦積水情況緩解后針對患者意識情況再治療，未緩解者可于對側行側腦室穿刺腦脊液持續外引流術再引流;伴蛛網膜下腔出血患者行腰大池腦脊液持續外引流，在患者耐受范圍內盡量多地引出血性腦脊液，引流時嚴密觀察顱內壓，防止出現不良反應，每日引流量控制在300～500 ml，時間一般不超過2 w，腦脊液引流量減少后即可拔除引流管;行腰穿放出血性腦脊液時應緩慢放液，同樣在患者耐受范圍內盡量放出腦脊液，每日1～2次，每次50～100 ml，腦脊液清澈后停止放液，一般不超過10 d。②慢性腦積水治療方案:分流管采用美國Medtronic分流管，內鏡系統采用德國蛇牌硬鏡操作系統。其中42例采用側腦室-腹腔分流手術的患者中，24例采用C形套管針腹腔穿刺法，18例患者采用開腹置管。C形套管針腹腔穿刺法操作步驟:左手大把抓起切口周邊腹壁，盡量向上提起，應用自制C形套管針(長15 cm，外套管為半封閉狀，外徑5 mm，側壁有寬約3 mm缺口，呈C形，以利于分流管由缺口滑出)。于切口處向盆腔方向斜行約45度角穿刺入腹腔(刺穿腹壁時有落空感)，拔出針芯，將分流管腹腔端導入腹腔。退出C形套管時，分流管自套管缺口脫出、留在腹腔內。縫合頭部及腹部切口、包扎。

1.5 評價標準 術后根據臨床表現以及影像學檢查分為三類結果:改善、無變化、加重。臨床表現好轉、癥狀減輕、影像學檢查擴張腦室較術前縮小為治療改善;臨床表現、癥狀、影像學檢查腦室大小均無變化為治療無變化;癥狀加重、顱內壓升高、影像學檢查腦室擴大為治療惡化〔5〕。

1.6 統計學處理 運用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計數統計采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 療效評價 急性腦積水患者術后CT復查腦室系統恢復良好62例，好轉6例，總有效率100%，共有20例轉為慢性腦積水;慢性腦積水手術方法包括側腦室-腹腔分流術、側腦室-肝膈間隙分流術、腦室鏡手術及腦腫瘤切除術，術后隨訪1～4年，療效評價標準均達2～3級，無死亡事件，總有效率達82.56%。所有患者術后并發不良反應共35例，其中感染15例，感染率達17.44%。見表1。

2.2 術后并發癥 所有慢性腦積水患者術后并發不良反應共計54例，其中感染15例，感染率達17.44%。未出現危重癥反應或死亡事件。見表2。

2.3 不同置管方法患者臨床療效比較 采用側腦室-腹腔分流手術治療的42例患者中，傳統開腹置管組18例患者較之于24例C形套管針穿刺置管者的胃腸道癥狀多，癥狀重、持續時間長，療效差。

表1 老年腦積水不同分型療效統計(n)

表2 不同類型腦積水術后并發癥統計(n)

3 討論

腦積水病因復雜，臨床上以腦室系統與腰部蛛網膜下腔是否相通為標準分為梗阻性和交通性兩類，依據病情緊急情況分為急性、亞急性和慢性〔6〕。對于腦積水的治療總體以手術為主，方法可大體分為三類:①針對病因的手術;②減少腦脊液產生的手術;③腦脊液分流術〔7〕。

腫瘤手術效果最為明確，解除梗阻快速，本研究中涉及顱窩腫瘤、小腦半球腫瘤、腦室腫瘤等多種類型，皆因腫瘤壓迫導致腦脊液循環受阻引起的腦積水，在手術切除腫瘤后梗阻立即解除，故無需行分流術，但因梗阻解除速度快，對腦灌流量影響較大，故術后并發癥少但程度較重。

側腦室-腹腔分流術適用于各類腦積水，交通性腦積水和梗阻性腦積水均可行此類手術，非腫瘤切除手術者多選擇此方法〔8〕。研究報道側腦室-腹腔分流術的局部皮膚感染率在20%左右〔9〕。老年人身體條件差，出現胃腸道反應相對較多，并且，開腹患者出現的胃腸道反應較微創方法-C形套管針腹腔穿刺法多。盡量減少對病人手術創傷打擊，有利于患者恢復，應用C形套管針腹腔穿刺法，具有微創微創、操作簡單、節時、等優點，適合老年腦積水的治療。通過腰穿測量腦脊液壓力，有利于指導選擇不同分流管(高、中、低壓)，老年患者一般選擇中壓分流管，但是有些老年患者，尤其是顱腦外傷術后、腦出血術后，行去骨瓣減壓術的患者，顱內壓一般較低，部分患者應該選擇低壓管。

神經內鏡下三腦室底造瘺術是治療梗阻性腦積水較為常用的方法，與分流術相比，其建立的腦室通路更符合腦脊液的生理循環路徑，腦脊液在顱腔內循環減少了低顱壓事件，且手術創傷小，通過內鏡行手術，屬于微創手術范圍，減少了患者的痛苦和副損傷，且避開了腹腔手術，無需放置引流管這都減少了患者感染概率，故其嚴重并發癥較分流術明顯減少。

針對老年腦積水患者，神經內鏡下三腦室底造瘺術治療梗阻性腦積水有著較為明顯的優勢，而分流術在交通性腦積水中的療效要明顯優于梗阻性腦積水，但仍需術者依據患者的具體病情、年齡和身體情況等選用。

1 孟 輝，馮 華.神經內鏡及內鏡輔助顯微神經外科的臨床應用〔J〕.昆明醫學院學報，2001;22(1):45-9.

2 詹升全，林志俊，李昭杰，等.神經內窺鏡手術治療難治性腦積水〔J〕.廣東醫學，2000;21(8):632-3.

3 高建忠，張呂榮，李 軍，等.改良分流技術治療腦積水25例〔J〕.中國臨床神經外科雜志，2004;96(2):142-3.

4 彭思民，崔 崗，陸 挺.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水診治分析〔J〕.中國醫師進修雜志，2008;31(5):43-6.

5 李 俊，李愛冰，秦尚振，等.神經內鏡治療腦積水的適應癥與并發癥〔J〕.華中醫學雜志，2006;30(3):174-5.

6 O'Brien DF，Javadpour M，Collins DR.Endoscopic third ventriculostomy:an outcome analysis of primary cases and procedures performed after ventriculoperitoneal shunt malfunction〔J〕.J Neruosurg，2005;103(5):393-400.

7 徐永革，田增民.內鏡第三腦室造瘺術并發癥的防治〔J〕.第二軍醫大學學報，2005;26(12):1427-8.

8 吳志敏，吳 濤，袁先厚，等.重型顱腦損傷后腦積水原因及其治療〔J〕. 中國綜合臨床，2003;19(9):811-2.

9 Gangemi M，Maiuri F，Naddeo M，et al.Endoscopic third ventriculostomy in idiopathic normal pressure hydrocephalus an Italian multicenter study〔J〕.Neurosurgery，2008;63(1):62-7.