超聲造影在肝癌射頻消融術中的應用價值

于波洋 于 雷 周潔宏 (四川大學華西醫院超聲科，四川 成都 610041)

原發性肝癌的發生原因仍不清楚，目前認為病毒性肝炎、黃曲霉毒素感染和肝硬化等是誘發肝癌發生的原因〔1〕。而我國流行病學統計發現，肝癌的死亡率已經居惡性腫瘤死亡率的第二位〔2〕。臨床對原發性肝癌的治療以手術為主，此外還包括化療、放療、射頻消融等方法。如何有效地判斷患者的治療效果也是臨床研究的重點。本文擬研究超聲造影在肝癌射頻消融手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2011年12月我院收治的肝癌患者30例為研究對象，入選標準:年齡＞60歲，肝癌直徑＜5 cm，或者數目在3個以內，最大腫瘤在3 cm以下，經活檢病理證實，知情同意。排除有彌漫性病灶、病灶界限不清，肝衰竭，靠近膽囊等空腔臟器的腫瘤患者。30例患者中，男19例，女11例，年齡62～78〔平均(68.68±5.02)〕歲;有17例患者合并有肝硬化;Child分級:A級23例，B級7例;6例患者合并高血壓，4例合并糖尿病，2例患者合并慢性阻塞性肺疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者均采用射頻消融手術治療，采用由美國RADIONICS生產的冷循環超能射頻腫瘤治療系統(Cool-tip RF System)，集束針功率0～200 W，頻率480 kHz，冷循環，射頻脈沖發送方式。先使用超聲和超聲造影對患者檢查，確定穿刺點，隨后進行局部麻醉，穿刺進針，使用射頻針進入到腫瘤內部，確定位置無誤后治療，每次治療時間12 min。術中進行密切的心電監護。

1.2.2 檢查方法 超聲儀器采用飛利浦公司的IU22型超聲儀，探頭頻率為2～5.0 MHz，使用實時超聲造影成像。患者先進行常規的超聲檢查，以觀察消融治療后的病灶邊界情況，病灶大小和回聲等，隨后進行彩超檢查記錄血流情況，再進行超聲造影，注入對比劑后掃描動脈期、門脈期和延遲期。

1.2.3 療效判定標準 完全滅活:病灶在動脈期、門脈期和延遲期均無強化，顯示為黑洞樣。殘存:病灶內部或周圍有動脈期高增強，有延遲期的清晰輪廓和低增強。結合臨床癥狀、體征、各種影像學檢查方法和治療效果，作為評價患者射頻消融治療療效的最終診斷標準。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗。

2 結果

30例患者中26例腫瘤完全滅活，有病灶殘存4例。使用超聲造影顯示無強化提示腫瘤完全滅活24例，顯示邊緣局部有動脈期增強提示腫瘤殘存6例，其診斷準確率明顯高于常規超聲(P＜0.05)。見表1。30例患者中，有8例患者出現體溫升高，均在39℃以下，持續時間在5 d以內;11例患者有腹痛，持續時間在3～5 d。1例有惡心嘔吐，1例有胸腔積液。27例患者術后出現肝損傷加重，給予保肝治療后恢復。

表1 常規超聲和超聲造影的診斷準確率比較(n)

3 討論

射頻消融技術是借助超聲、CT等措施進行引導，將電機針插入到患者的腫瘤內部，再利用射頻將病灶局部組織溫度升高并干燥，最終導致腫瘤病灶局部壞死凝固的熱療方法。此方法可以通過高溫對細胞產生局部的凝固性壞死，并能抑制腫瘤周圍血管的生成，可以促進細胞凋亡，提高機體的免疫能力，并改善機體免疫能力等效果〔3〕。目前臨床認為，射頻消融技術可以用于單發腫瘤直徑低于5 cm，或者腫瘤數量＜3個，且最大腫瘤直徑低于3 cm沒有脈管栓塞及鄰近器官侵犯，尤其對肝被膜下、肝實質包繞的直徑在3 cm以下的腫瘤效果顯著〔4〕。但是射頻消融技術對大肝癌的治療效果可能會產生漏洞，出現病灶凝固性壞死不完全。

對肝臟來說，肝癌組織受到門靜脈與肝靜脈的功血，在外周靜脈注射造影劑后，其門靜脈顯影更慢，肝組織顯影較晚。原發性肝癌在超聲造影時，主要表現為快進快出、快進慢出、快進不出和慢進快出、慢進慢出及慢進不出等特點，其中快進快出為主要表現〔5〕。其主要是由于腫瘤在早期動脈相有不均勻或均勻的瘤體增強，回聲較高，門靜脈消退較快，有低回聲等情況，出現實質期延遲并呈現低回聲。腫瘤在造影后快速分散。

在肝癌患者進行射頻消融手術前使用超聲造影，能夠對腫瘤的定性、范圍界定，判斷腫瘤數目及滋養血管等進行診斷，有助于臨床方案的制訂。在患者射頻消融手術后，超聲造影能夠通過判斷患者動脈期、門靜脈期、實質期等是否有回聲結節，是否邊界清晰，有無時相的動態變化，進而判斷腫瘤是否有滅活。如患者有動脈期增強，且在腫瘤邊緣有乳頭樣、結節樣或者條狀等增強，出現門脈期的造影劑消退，并有不規則的回聲，提示可能有腫瘤的殘存或復發〔6〕。且造影劑不會分布到細胞外間隙，因此對腫瘤殘存血管等顯示更準確。與增強CT或MRI比較，超聲造影能夠即時對患者的療效進行評價，且能夠在短期進行多次檢查。通過超聲造影可以判斷患者在射頻治療后是出現了腫瘤殘余還是炎性充血反應等，并可以對滅活不完全的部位給予補充治療。

本次實驗結果也可以看出，通過超聲造影診斷出現2例誤診，其中1例為腫瘤靠近患者的膈肌頂端，因此超聲顯示較為困難，受到氣體等干擾，導致造影困難;1例患者在動脈期有較高的增強，在門脈期無消退，因此診斷不明。而其余28例患者使用超聲造影均有效地判斷了其射頻消融治療的效果。

臨床研究認為，老年肝癌患者的乙肝肝硬化比例較小，其肝功能相對較好，且腫瘤較小并多伴有包膜，腫瘤對周圍組織的浸潤性小，因此老年肝癌患者的生存率一般較高。通過使用射頻消融治療，對患者的侵襲性小，可以重復進行，而老年患者臟器衰竭、合并疾病較多，使用這種創傷小的手術，其風險更小，可以更好地促進患者術后恢復。本次實驗中30例老年患者在手術后并發癥主要包括發熱、疼痛，僅1例出現胸腔積液和惡心嘔吐，患者并發癥均在5 d內消退，肝功能經過保肝治療后恢復，沒有加重老年患者的負擔。

此外，使用射頻消融手術，術中采用局部麻醉，對老年患者的心率、血壓和血氧飽和度影響均較小，可以避免手術風險。且超聲造影對腫瘤的準確定位和判斷，有助于了解腫瘤與肝內管道、周邊臟器的關系，進而制定進針路線，確定射頻消融治療的次數，再結合患者的手術耐受程度等，有助于預防老年患者術后并發癥，并判斷治療效果，制定下一步的治療措施。

綜上所述，使用超聲造影對肝臟內血流能夠有效地評估肝癌射頻消融手術的治療效果，判斷患者的腫瘤滅活程度，具有較高的應用價值。而目前的超聲造影檢查只能對局部或者鄰近的病灶進程檢查，且對原始圖像優劣的依賴性較高，容易對深部肝腫瘤產生誤診和漏診，需要臨床進一步研究。

1 Bruns-Weller E，Knoll A，Heberer T，et al.High levels of polychlorinated dibenzo-dioxins/furans and dioxin like-PCBs found in monitoring investigations of sheep liver samples from Lower Saxony，Germany〔J〕.Chemosphere，2010;78(6):653-8.

2 蘆愛霞，謝玉環，鄺永培，等.超聲造影在射頻消融治療肝轉移癌療效評估的價值〔J〕.臨床醫學工程，2012;19(3):330-1.

3 李葉闊，王莎莎，朱賢勝，等.超聲造影評估經皮射頻凝固治療閉合性肝外傷的實驗研究〔J〕.創傷外科雜志，2007;9(5):405-7.

4 曹懷宇，張蘭英，司 琴，等.超聲造影在肝腫瘤射頻消融治療前后的應用價值〔J〕.包頭醫學院學報，2012;28(1):104-5.

5 劉 瑩，程 文，李潔冰，等.超聲造影評價射頻消融治療肝轉移瘤的近期療效〔J〕.中國超聲醫學雜志，2011;27(2):182-4.

6 Yuan L，Glaser KJ，Rouviere O，et al.Preliminary assessment of one-dimensional MR elastography for use in monitoring focused ultrasound therapy〔J〕.Phys Med Biol，2007;52(19):5909-19.