嚴重膿毒癥乳酸清除率、堿剩余與APACHE Ⅱ評分的相關性分析

黎偉強

膿毒癥特別是嚴重膿毒癥目前已成為感染科及重癥醫學領域的一大難題，其病死率高，治療難度大，治療效果差。有關嚴重膿毒癥治療評估及預后的具體指標目前報道較少[1]。本研究通過對72例入住本院ICU嚴重膿毒癥患者入住時作APACHE Ⅱ評分及血乳酸、堿剩余測定，6h后再次測血乳酸，并計算乳酸清除率，比較不同APACHE Ⅱ評分分值組與血乳酸及乳酸清除率、堿剩余的關系，探討乳酸清除率、堿剩余評估嚴重膿毒癥病情及預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月-2012年6月中山市古鎮醫院ICU收治的嚴重膿毒癥患者72例（男42例，女30例），年齡27～90歲，平均（60.2±11.2）歲；其中肺部感染40例，腹腔感染18例，血源性感染10例，泌尿系感染4例，其他2例。兩組患者入院時年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。根據28d轉歸，分為生存組及死亡組，生存組43例，死亡組29例。

1.2 入選標準 根據2001年12月“國際膿毒癥定義會議”上的定義和診斷標準，嚴重膿毒癥為膿毒癥伴器官功能障礙，低灌注或低血壓，低灌注引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙。排除標準：入院前靜滴碳酸氫鈉、醋酸或乳酸鈉林格液者排除[2]。

1.3 治療方案 患者入住ICU后均給予心電監測、血氧飽和度監測，根據目標導向治療給予吸氧、呼吸機輔助呼吸、廣譜抗生素治療、維持水電解質平衡、血管活性藥及原發病病因治療，按照目標導向治療（EGDT），6h后治療目標：中心靜脈壓8～12mmHg，尿量＞0.5mL/(h·kg)，中心靜脈血氧飽和度≥70%，平均動脈壓≥65mmHg[3]。

1.4 研究方法 記錄嚴重膿毒癥患者的一般資料及轉歸，入院后立即予GEM3000血氣分析儀作床邊動脈血氣分析、動脈血乳酸，給予上述治療6h后復查動脈血氣分析、動脈血乳酸，并計算6h乳酸清除率，計算方法為（入院時乳酸值-6h后乳酸值）/入院時乳酸值×100%，48h后作APACHE Ⅱ評分，比較兩組的乳酸清除率、堿剩余及48hAPACHE Ⅱ評分分值[4-6]。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，相關分析采用Spearman相關系數，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究結果顯示，經治療6h后生存組及死亡組血乳酸仍高于正常值，死亡組血乳酸更高，差異無統計學意義（P＞0.05）；但乳酸清除率及堿剩余比較，差異有統計學意義（P＜0.05），48h APACHE Ⅱ評分死亡組明顯高于生存組，有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床數據比較(mmol/L)

相關性分析：將治療后6h血乳酸濃度、乳酸清除率、堿剩余與48h APACHE Ⅱ評分作相關分析，結果提示6h乳酸清除率與48h APACHE Ⅱ評分呈負相關，堿剩余與48h APACHEⅡ評分呈負相關。血乳酸濃度與48h APACHE Ⅱ評分呈正相關。

3 討論

在嚴重膿毒癥患者，常由于組織灌注不良，組織缺氧需產生大量乳酸。嚴重膿毒癥患者產生乳酸升高的原因有：(1)組織缺氧后線粒體活性下降，丙酮酸不能進入三羧酸循環，丙酮酸還原為乳酸，ATP產生減少，隨著缺氧加重，乳酸持續上升；(2)嚴重膿毒癥患者多為應激狀態，兒茶酚胺類物質大量增加，周圍血管收縮引起外周循環減少，保證心腦等重要臟器供血，加重周圍組織缺氧，無氧酵解增加，乳酸堆積。所以，乳酸上升提示組織灌注不良。本文分析表明，血乳酸濃度與48h APACHE Ⅱ評分呈正相關。乳酸清除率與48h APACHE Ⅱ評分呈負相關，早期乳酸清除，提示組織缺氧減輕，灌注改善，有利于病情恢復。但乳酸升高除了上述原因外，還有以下因素：肝腎功能不全、糖尿病應用二甲雙胍治療和堿血癥刺激糖酵解增加，從而引起乳酸升高，故需注意排除。另外，嚴重的外周循環不良狀態時，乳酸可積蓄在組織中難以進入循環，而表現為乳酸水平正常，一旦循環改善，局部乳酸大量進入循環，血乳酸水平反而增加，此稱“洗出效應”，臨床上需要認真鑒別[7]。

堿剩余（BE）表示血液中堿儲備增加或減少的量，可反映機體代謝性酸中毒或堿中毒的情況，正常值為-3.0～3.0mmol/L，嚴重膿毒癥患者堿剩余下降相關機制尚未明確。Raghavan等研究提示可能與氧債的形成有關，感染損傷血管內皮細胞，微血栓形成，導致微循環障礙，組織缺血缺氧，氧供和氧需失平衡，形成氧債，出現代謝性酸中毒，堿剩余下降。本研究提示，剩余堿與48h APACHE Ⅱ評分呈負相關，死亡組明顯低于生存組，有統計學差異[8]。

目前APACHE Ⅱ評分已廣泛應用于危重癥患者的病情及評估，而對于嚴重膿毒癥患者采用APACHE Ⅱ評分作入院時病情評估及治療后評估也較為普遍，分值與病情嚴重程度密切相關，分值越高，病情越重，死亡率越高。本研究48h APACHE Ⅱ評分死亡組明顯高于生存組，有統計學差異。所以6h乳酸清除率與堿剩余可以作為評估嚴重膿毒癥病情及預后簡單實用的指標。

[1]邱海波，劉大為.2004嚴重感染和感染性休克治療指南概要[J].中國危重病急救醫學，2004，17（7）：39.

[2]Raghavan M，Marik PE.Management of sepsis during the early“golden hours”[J].J Emerg Mde,2006,31(2):185-199.

[3]王可富，田鎖臣.現代重癥搶救技術[M].北京：人民衛生出版社，2007：19.

[4]周成杰，陳國忠，安敏飛，等.感染性休克動脈血乳酸水平及乳酸清除率與APACHE Ⅱ評分相關性分析[J].浙江實用醫學，2008，13（6）：410-411.

[5]管向東.ICU診療指引與管理規范[M].廣東：廣東科技出版社，2009：89.

[6]盧清龍，馬增香，王文生，等.危重病患者早期動脈血堿剩余水平及乳酸清除率的監測價值[J].現代中西醫結合雜志，2010，19（25）：3148-3149.

[7]周小妹，姚莉，王虎，等.動態監測血乳酸水平與ICU休克患者預后的關系[J].中華全科醫學，2010，8（12）：1535-1536.

[8]Nauyen HB,Lootnbs M,Yang JJ,et al.Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation,coagulation,apoptosis,o rgan dysfunction and mrotality in severe sepsis and septic shock[J].J Inflamm(Loud),2010,7:6.