遺傳性出血性毛細血管擴張癥相關性肺動脈高壓1例

張林林，張宏斌

（山東省桓臺縣人民醫院心內科一病區 256400）

遺傳性出血性毛細血管擴張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）臨床較少見，國內鮮有HHT相關性肺動脈高壓的報道?，F報道HHT相關性肺動脈高壓1例，希望引起專業醫師的重視，提高HHT及肺動脈高壓的診療率。

1 臨床資料

患者，女，38歲，因“胸悶乏力1周”于2011年11月11日入住本院。既往天氣干燥時有“鼻出血”病史，1年前因“遺傳性出血性毛細血管擴張癥合并肝動靜脈瘺”在山東大學齊魯醫院行“右肝后葉部分切除，肝動脈結扎術”。查體：全身皮膚未見毛細血管擴張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。肺動脈瓣第二心音亢進、分裂，雙下肢無水腫。右上腹肋緣下見長約25cm斜行手術瘢痕。血常規未見異常，丙氨酸氨基轉移酶91.4U／L，天門冬氨酸氨基轉移酶99.6U／L，谷氨酰轉肽酶163.6U／L，堿性磷酸酶356.6U／L，總膽紅素31.6μmol／L，直接膽紅素16.0μmol／L，總膽汁酸60.7μmol／L。腹部增強CT掃描示圖1，胸部增強CT示圖2。

圖1 腹部增強CT掃描影像

圖2 胸部增強CT掃描影像

心臟超聲心動圖示右房增大（63mm×50mm），肺動脈重度高壓97.9mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），三尖瓣大量反流，大量心包積液，舒張期心尖部深約1.2cm，射血分數70%。追問病史，其母有此病史。診斷為：（1）遺傳性出血性毛細血管擴張癥；（2）右肝后葉切除術后肺動脈高壓。入院后給予前列腺素E、西地那非、地爾硫卓對癥處理，2周后復查超聲心動圖，肺動脈壓力降至81.6mm Hg，自覺癥狀好轉出院。

2 討 論

HHT又名Osler－Rendu－Weber病，為常染色體顯性遺傳性疾病，男女患病概率相等。本病在歐洲人群中，年發生率為（1～2）／10萬［1］，HHT 現已明確的致病基因有3種［2］，為定位于染色體9q34.1的endologin基因（ENG），位于12q11～q14的activin receptor－like kinase 1（ALK1）基因，以及位于染色體18q21的SMDA4基因，三者均與TGF－β相關，ENG基因和ALK1基因分別是TGF－β的Ⅱ型和Ⅰ型受體，SMDA4基因是TGF－β超家族細胞內信號轉導效應分子，提示HHT分子生物學基礎是TGF－β信號轉導紊亂引起的血管發育異常。ENG基因、ALK1基因、SMDA4基因將HHT分為HHT1、HHT2和HHT3三型。

按照2000年Shovlin等提出的HHT診斷標準：（1）鼻出血，自發或反復鼻出血；（2）皮膚、黏膜毛細血管擴張；（3）內臟受累；（4）直系親屬患HHT家族史。若4項具備3項可確診，具備2項為疑診，僅有1項異常，基本可排除HHT。此患者既往患“鼻出血”病史，母親有此病史，上海東方肝膽醫院行“肝動脈造影”明確診斷為HHT。

HHT既屬于動脈型肺動脈高壓的一種，又是特發性肺動脈高壓危險因素之一［3］。繼發于HHT的肺動脈高壓發病機制多由較大的肝臟動靜脈瘺引起回心血量增多導致，而HHT合并特發性肺動脈高壓的分子基礎與TGF－β信號轉導系統基因突變有關［4］。特發性肺動脈高壓的分子基礎與BMPRⅡ基因突變有關。BMPRⅡ、ENG和ALK1是TGF－β信號轉導系統的膜結合受體，參與內皮細胞和血管平滑肌細胞分化、增殖和凋亡等過程。以肺動靜脈擴張為特征的HHT和以肺血管閉塞重構為特征的特發性肺動脈高壓合并存在，提示兩種疾病存在共同分子機制。文獻報道，HHT直接導致的肺動脈高壓與2型HHT有關［5］?；颊咝猩细共亢托夭吭鰪奀T掃描檢查，未發現肺動靜脈瘺，考慮肺動脈高壓主要由肝動靜脈瘺導致回心血量增多所致，但不能排除肺小動脈閉塞和重構可能，由于條件限制未行基因水平檢查。

HHT相關性肺動脈高壓極少見，需要加強對HHT相關性肺動脈高壓的了解，從HHT高度對病癥采用及時，有效治療，改善患者預后。

［1］ 陳昆峰.遺傳性出血性毛細血管擴張癥死亡1例［J］.中國醫師雜志，2005，7（2）：288.

［2］高海女.遺傳性出血性毛細血管擴張癥性肝硬化1例［J］.中華醫學遺傳學雜志，2008，25（5）：610.

［3］ Simonneau G，GalièN，Rubin LJ，et al.Clinical classification of pulmonary hypertension［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43（12Suppl S）：S5－12.

［4］ 徐希奇，趙紅，荊志成.遺傳性出血性毛細血管擴張癥合并肺動脈高壓的臨床表型與分子遺傳學特點［J］.醫學研究通訊，2005，34（3）：63－66.

［5］ Harrison RE，Flanagan JA，Sankelo M，et al.Molecular and functional analysis identifies ALK－1as the predominant cause of pulmonary hypertension related to hereditary haemorrhagic telangiectasia［J］.J Med Genet，2003，40（12）：865－871.