股骨近端抗旋髓內釘固定結合骨水泥注入治療股骨粗隆間轉移癌性病理性骨折

鄭繼會，胡思斌，苑 娜，鄧海峰，王景雙，孫宏輝，劉道闊

近年來股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)被廣泛應用于股骨粗隆間骨折［1］，尤其合并骨質疏松者，療效滿意，報道很多。但對于癌癥中晚期患者，有股骨近端或頭頸部腫瘤轉移，PFNA的螺旋刀片仍不能很好的把持股骨頭，單純固定不能有效控制頭頸的旋轉及再移位，失敗率高。我科自2009年3月～2011年3月應用PFNA結合骨水泥注入治療股骨粗隆間轉移癌性病理性骨折12例，固定可靠，手術效果滿意，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組12例，男性7例，女性5例;年齡63～88歲，平均72歲。致傷原因:肺癌骨轉移5例，前列腺癌骨轉移1例，乳腺癌3例，鼻咽癌2例，甲狀腺癌1例。左側7例，右側5例，均為閉合性骨折。按Evans分型:Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。術前有糖尿病5例，高血壓10例，冠心病7例，腦梗死后遺癥3例。均為輕微暴力骨折，無其他合并損傷。

2 術前準備

入院后予患肢皮膚牽引，常規拍攝患髖正側位X線片，必要時查患肢股骨近端CT掃描和三維重建。完善術前常規檢查，全面評估心肺功能，請相關科室會診積極治療內科并發癥，術前請麻醉醫師評估麻醉風險，受傷到手術時間1～7d，平均4d。

3 手術方法

根據患者病情，氣管插管全身麻醉4例，腰麻7例，腰叢神經+股神經阻滯1例?；颊哐雠P于牽引床上，患肢中立位或內收10°～15°位牽引，C型臂X線機透視下行骨折閉合復位，視患者胖瘦取股骨大粗隆尖近端3～5cm切口，長4～6cm，C型臂X線機透視下從股骨大粗隆頂點進針，側位導針股骨髓腔中央，應用近端擴髓鉆擴大近端，為縮短手術時間，減少出血量，避免病灶擴散，遠端不擴髓［2］，視髓腔粗細直接插入200mmPFNA主釘，本組病例應用遠端直徑10mm主釘3例，11mm主釘9例，用近端130°瞄準臂，調整前傾角 10°～15°，經套筒鉆入3.2mm導針達股骨頭關節面下5～10mm的位置，C型臂X線機透視下正位上導針應位于股骨頸的中下1/3處，側位上導針應位于股骨頸的正中。使用11mm空心鉆沿導針鉆透股骨外側皮質，擊入螺旋刀片，待螺旋刀片通過主釘且頭部進入頭頸部病灶區域后退出導針，通過螺旋刀片中空孔注入骨水泥到病灶，在骨水泥凝固前擊入螺旋刀片至股骨頭關節面下10mm的位置，順時針方向旋轉鎖定防旋刀片，瞄準器導引下旋入遠端鎖定螺釘，近端安裝尾帽，沖洗縫合切口。

結 果

本組手術時間40～75min，平均55min;術中失血量80～300ml，平均失血量180ml;住院時間3～13d，平均9d。其中1例術后因血壓不穩定轉入ICU病房，2d后死于多器官衰竭。11例隨訪3～12個月，平均8個月。3例死于術后3～6個月，4例死于術后6～12個月，4例術后1年隨訪時健康狀況較好。11例術后患肢疼痛減輕，改善了生活質量，典型病例見圖1、2。

圖1 患者女性，65歲。乳腺癌術后3年，有腦轉移及骨轉移， 左股骨粗隆間病理骨折，逆粗隆型

圖2 患者女性，60歲。肺癌骨轉移，右股骨粗隆間骨折

討 論

1 選擇PFNA結合骨水泥固定的原因

PFNA是AO在PFN的基礎上改良的股骨近端髓內釘系統，獨特的螺旋刀片鎖定技術取代了傳統的2枚螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉進入骨質，對骨質起填壓作用，刀片具有寬大的表面積，確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨合力［3］，當刀片打入鎖定后，刀片不能旋轉，與骨質錨合緊密，不易松動退出，PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現抗旋轉和穩定支撐，其抗切出穩定性比傳統的螺釘系統高，抗旋轉穩定性和抗內翻畸形能力強，更適用于骨質疏松、不穩定性骨折患者［4］。PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細的患者，操作簡單易行，縮短手術時間。主釘具有6°外偏角，方便從大轉子頂端插入，進入髓腔。主釘有長的尖端和凹槽設計，可使插入更方便并避免局部應力的集中，減少出現斷釘及釘尾處再骨折的發生率［5］。盡管PFNA優點如此突出，但對于本組病例，由于是癌癥骨轉移，股骨粗隆部骨質破壞，PFNA固定難以有效控制骨折端，患者癌癥晚期，一旦固定失效無再次手術挽救機會，故采用此方法使頭頸部與內固定物牢固結合，避免失效。

2 手術適應證及手術意義

總結本組患者病情，確定手術適應證為:(1)癌癥晚期患者，伴股骨近端或頭頸部轉移，預計生存期超過2個月［6］;(2)患者一般情況可耐受簡單手術，無條件行原發灶手術切除及轉移灶瘤段切除腫瘤型假體置換等創傷大的手術;(3)患肢疼痛嚴重，護理困難，患者有改善生存期內生活質量的迫切愿望。轉移癌性病理骨折可導致劇烈疼痛，患肢功能喪失，嚴重影響患者的生活質量，打擊患者繼續生存的信心，給治療和護理帶來困難［7］。原發灶手術切除及轉移灶瘤段切除腫瘤型假體置換等手術創傷大，而晚期轉移癌性病理骨折患者全身情況差，難以實施上述手術，選擇PFNA結合骨水泥固定，手術操作簡單，可以早期進行功能鍛煉，減輕疼痛，部分恢復患肢功能，使患者堅定了繼續活下去的信心。

3 病灶內注射骨水泥的作用

骨水泥在聚合過程中產熱，溫度可達80～90°C，對病灶內的感覺神經末梢有燒灼作用，從而達到止痛目的。骨水泥產生的高溫可以殺滅部分瘤組織及腫瘤供應血管，通過直接殺滅和阻斷腫瘤血供間接殺滅腫瘤，從而達到抑制腫瘤的目的。骨水泥與螺旋刀片緊密結合，是頭頸部與股骨通過PFNA牢固連接在一起，避免了切割、退釘及內固定失效。

4 術中注意事項

在插入主釘過程中嚴禁使用暴力，禁止使用錘子敲擊［8］，如插入過程中遇阻力則停止插入，透視確定主釘在髓腔內情況，必要時調整進釘方向或下肢內收角度，否則易致醫源性骨折，增加治療難度及手術時間。在注射骨水泥前首先要將螺旋刀片敲擊通過主釘，否則骨水泥將流注進入主釘空心部分，影響螺旋刀片打入，骨水泥選擇在牙膏期通過螺旋刀片中空孔注射，操作迅速，避免骨水泥固化后螺旋刀片無法置入。

總之，應用PFNA固定結合骨水泥注入治療股骨粗隆間轉移癌性病理性骨折，手術創傷小，手術時間短，減輕了患者痛苦，改善了生活質量，使癌癥中晚期患者堅定了繼續活下去的信心，對此類患者是一種簡單有效的手術方法。

［1］王恩時，韓本松，曾炳芳，等.股骨粗隆間骨折Gamma釘和DHS內固定治療比較［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23(5):413-415.

［2］王文岳，楊天府，方躍，等.防旋股骨近端髓內釘治療股骨逆轉子間骨折［J］.中國修復重建外科雜志，2009，23(11):1306-1309.

［3］陳夏平，鄭尤輝，郭偉煌，等.PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關節雜志，2012，27(2):150-151.

［4］ Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］.Injury，2009，40(4):428-432.

［5］陳瀛，林朋，楊連發，等.防旋股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折的近期臨床效果［J］.中國修復重建外科雜志，2008，22(7):769-772.

［6］張余，徐亮，張濤，等.骨水泥填充加鎖定鋼板內固定治療長骨轉移癌伴病理性骨折［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(13):1061-1064.

［7］何祖勝，錫林寶勒日，白靖平，等.股骨近端轉移瘤病理性骨折20例外科治療［J］.中國骨腫瘤骨病，2010，9(6):492-494.

［8］陸建華，施曉健，刁振鴻，等.PFNA聯合鮭魚降鈣素微創治療高齡股骨粗隆間骨折［J］.中國矯形外科雜志，2012，20(6):563-565.