早期RA的篩查及早期干預(yù)治療的臨床研究

范利鋒 陳漢玉 翁庚民

類風濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的慢性、高致殘性自身免疫病，關(guān)節(jié)滑膜的破壞在發(fā)病3個月就有可能出現(xiàn)。如不經(jīng)過正規(guī)治療，75%的患者可能在2～3年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，如何及時診斷出早期RA一直是風濕病學界研究的一大熱點。2009年美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)共同提出了新的RA分類標準和評分系統(tǒng)［1］，新標準的提出大大提高了早期RA的診斷率，為早期干預(yù)治療爭取了時間窗。我們應(yīng)用該新的分類診斷標準對十堰地區(qū)200例診斷未明的炎性關(guān)節(jié)痛患者進行了初步篩查并跟蹤隨訪，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 200例診斷未明的炎性關(guān)節(jié)痛患者均為2010年1月至2011年6月在湖北省十堰市太和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科門診或住院患者，其中男60例，女140例;年齡18～40歲;病程2～6個月。

1.2 納入標準 所有入選患者均至少有一個以上關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)(臨床或超聲或磁共振成像)，且未接受過任何藥物治療。

1.3 排除標準 (1)根據(jù)患者病史、癥狀、體征及血清學和影像學結(jié)果，有可能為其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征者;(2)滿足2項必要條件，并有常規(guī)典型影像學RA骨破壞的改變，明確診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎者。

1.4 觀察指標 (1)臨床指標：包括發(fā)病有無誘發(fā)因素、受累關(guān)節(jié)的區(qū)域、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵持續(xù)時間等。(2)實驗室指標：包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血沉、C-反應(yīng)蛋白、類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸抗體、抗角蛋白抗體、ENA抗體譜及ANA等。(3)關(guān)節(jié)影像學指標(MRI)。

1.5 分組及治療 完成病例剔除后，對初步納入的研究對象按照ACR/EULAR2009年關(guān)于RA最新分類標準進行評分，總評分≥6分者納入最后研究對象。所有最后納入的研究對象90例，隨機分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組給予甲氨蝶呤針(15 mg/次，1次/周，靜脈滴注)早期干預(yù)治療，同時予美洛昔康片對癥抗炎止痛治療;對照組僅給予美洛昔康片對癥抗炎止痛治療。2組一般資料具有均衡性。

1.6 隨訪 對所有納入最后觀察的患者進行密切隨訪，隨訪周期為12個月。隨訪內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)腫痛緩解的程度、血沉和C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標的改變及關(guān)節(jié)影像學改變等。

1.7 統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，符合正態(tài)及方差齊性者組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用完全隨機設(shè)計兩樣本比較t檢驗，不符合正態(tài)及方差齊性者用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，不符合卡方檢驗條件的用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果 200例炎性關(guān)節(jié)痛患者中，確診為其他風濕病15例，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，強直性脊柱炎5例，銀屑病關(guān)節(jié)炎4例，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡重疊類風濕關(guān)節(jié)炎1例;40例符合1987年ACR診斷標準肯定診斷為RA;90例不符合1987年ACR標準，但符合ACR/EULAR2009年新的分類標準，診斷為早期RA;55例既不符合1987年標準，也不符合2009年新的分類標準，根據(jù)文獻［2］定義為未分化關(guān)節(jié)炎(undifferentiated arthritis，UA)。見表 1。

2.2 90例早期RA患者隨訪結(jié)果 見表2。

2.3 55例未分化關(guān)節(jié)炎患者隨訪結(jié)果 見表3。

表1 200例診斷未明的炎性關(guān)節(jié)痛患者篩查結(jié)果

表2 2組臨床指標、實驗室指標及影像學情況對比n=45，例

表3 55例未分化關(guān)節(jié)炎患者隨訪結(jié)果

3 討論

RA是一種常見的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為基礎(chǔ)，呈慢性、進行性、侵蝕性關(guān)節(jié)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，本病可發(fā)生于任何年齡，文獻報道我國RA的發(fā)病率達0.41%［3］。在RA的診斷中，目前最為常用的標準是1987年ACR修訂的RA分類診斷標準［4］，該標準主要是針對病程較長、癥狀典型及關(guān)節(jié)X線損害明顯的RA患者，對于X線關(guān)節(jié)損害不典型及RF陰性的RA患者采用該標準早期診斷較為困難，使得很多早期RA患者失去了最佳診治時機。因此，國內(nèi)外很多學者提出有必要制定新的RA診斷/分類標準［5］。

本研究首次在國內(nèi)采用該新的分類標準對十堰地區(qū)200例診斷未明的炎性關(guān)節(jié)痛患者進行篩查，目的是盡可能早的篩查出早期RA患者，避免誤診或漏診。研究結(jié)果表明，200例炎性關(guān)節(jié)痛患者中，最后確診為其他風濕病15例(7.5%)，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，強直性脊柱炎5例，銀屑病關(guān)節(jié)炎4例，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡重疊類風濕關(guān)節(jié)炎1例(按照課題設(shè)計予以剔除);40例(20%)符合1987年ACR診斷標準從而肯定診斷為RA(按照課題設(shè)計也予以剔除);90例(45%)不符合1987年ACR標準，但符合ACR/EULAR2009年新的分類標準，可診斷為早期RA;55例(27.5%)既不符合1987年標準，也不符合2009年新的分類標準，根據(jù)文獻定義為未分化關(guān)節(jié)炎。以上結(jié)果說明：部分不符合1987年ACR診斷標準的炎性關(guān)節(jié)痛患者仍然有可能就是RA，應(yīng)用ACR/EULAR2009年新的分類標準進行評分后分類/診斷為RA，有助于提高RA，尤其是早期RA的診斷率，為早期積極干預(yù)治療爭取時間窗。

近二十年來，ACR幾次更新了RA的治療推薦意見［6-8］。2008年ACR重新界定了RA的分期：非生物緩解病情抗風濕藥(DMARDs)臨床試驗中，早期＜6個月，中期6～24個月，晚期＞24個月;生物DMARDs臨床試驗中，當疾病高度活動時，早期中又分為≤3個月和3～6個月，中期和晚期不變。新的分期為早期治療RA和控制病情進展贏得了時間。2009年歐洲抗風濕病聯(lián)盟關(guān)于RA治療的建議主要包括：確診RA后應(yīng)早期積極治療，在服用非甾體抗炎藥物的同時，使用慢作用抗風濕藥，常首選甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶。盡可能達到臨床緩解的目標，其中甲氨蝶呤是整個治療的核心藥物。

我們對90例不符合1987年ACR標準，但符合2009年新的分類標準的早期RA患者隨機分為觀察組和對照組，對照組給予美洛昔康抗炎止痛治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予甲氨蝶呤早期干預(yù)治療，比較2組在臨床指標、實驗室指標及影像學指標等方面的差異。結(jié)果表明：治療12個月后，對照組(45例)有20例(44.44%)經(jīng)MRI證實發(fā)生了骨侵蝕，觀察組(45例)僅有2例(4.44%)發(fā)生骨侵蝕，2組在骨侵蝕發(fā)生方面差異有統(tǒng)計學意義(44.44%VS4.44%，P＜0.01)。在關(guān)節(jié)癥狀和體征改善方面，觀察組43例(95.56%)明顯改善，而對照組僅5例(11.11%)明顯改善，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(95.56%VS 11.11%，P＜0.01)。在ESR和CRP改善程度上，觀察組有43例(95.56%)ESR和CRP恢復(fù)正常，而對照組45例無1例(0)恢復(fù)正常，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(95.56%VS 0，P＜0.01)。以上結(jié)果充分說明，確診RA后早期積極干預(yù)治療，有助于改善患者臨床癥狀和體征，更有利于防止骨侵蝕的發(fā)生。

研究中我們還對55例未分化關(guān)節(jié)炎患者進行了跟蹤隨訪，經(jīng)12個月的密切隨訪，我們發(fā)現(xiàn)，8例自然緩解，16例發(fā)展為RA，2例確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例確診為強直性脊柱炎，28例依然維持未分化狀態(tài)。

未分化關(guān)節(jié)炎(undifferentiated arthritis，UA)曾經(jīng)被稱為“未定義的關(guān)節(jié)炎”、“血清陰性的少關(guān)節(jié)炎”、“未分化血清陰性多關(guān)節(jié)炎”、“HLA-B27相關(guān)性關(guān)節(jié)炎”等。迄今為止沒有一個公認的定義、診斷和治療模式。UA可以是自限性的或發(fā)展為 RA、AS、SLE、骨性關(guān)節(jié)炎等，部分患者經(jīng)密切隨訪數(shù)十年依然不能明確分類，或多年癥狀沒有變化［9］。因此，堅持長期跟蹤隨訪是極其重要的。

1 黃嘉，黃慈波.類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷治療進展.臨床藥物治療雜志，2010，8：1-5.

2 李海婷，徐亮.未分化關(guān)節(jié)炎的研究進展.安徽醫(yī)學，2010，31：90-92.

3 王鋒.類風濕關(guān)節(jié)炎早期診斷研究進展.長治醫(yī)學院學報，2009，5：387-389.

4 Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum，1988，31：315-324.

5 Aletaha D，Breedveld FC，Smolen JS.The need for new classification criteria for rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum，2005，52：3333-3336.

6 Guidelines for the management of rheumatoid arthritis.American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines.Arthritis Rheum，1996，39：713-722.

7 Guidelines for the management of rheumatoid arthritis：Arthritis Rheum，2002，46：328-346.

8 Saag KG，Teng GG，Patkar NM，et al.American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum，2008，59：762-784.

9 Verpoort KN，van Dongen H，Allaart CF，et al.Undifferentiated arthritisdisease course assessed in several inception co-horts.Clin Exp Rheumatol，2004，22(Suppl35)：S12-S17.