不同麻醉方式對患者記憶功能的影響

郝志海 姚美 陳長香 張新華

在對手術患者進行圍手術期康復治療時，記憶功能的評定越來越受到重視。術后認知功能障礙(POCD)廣義上說是手術后出現的思維、記憶功能的障礙［1］。其具體發生機制至今尚未完全清楚。Bedford［2］首次報道老年患者在全麻手術后出現認知功能障礙。Johnson等［3］發現中年患者在術后一周內POCD的發生率較高，為19.2%。本研究探討不同麻醉方式對術后早期記憶功能的影響，為臨床應用提供了指導與依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年12月至2011年5月河北聯合大學附屬醫院普通外科、開灤總醫院趙各莊醫院普通外科符合入選標準的擇期手術患者共233例于手術前1 d、術后第1 d(術后24 h后)、術后第3 d、術后第7 d。進行Rivermead行為記憶測驗(RBMT-Ⅱ)［4］。患者年齡18～59歲。美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，術前RBMTⅡ評分≥22分(無記憶障礙者)。術前進行解釋并征得患者同意，簽署知情同意書。排除嚴重的視聽覺障礙、意識障礙無法交流者;嚴重的心腦血管疾病、高血壓、中樞神經系統、呼吸系統和精神疾患者;既往服用鎮靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴者;甲亢手術者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況:采用自行設計的流行病學調查表對患者的一般人口學資料、圍手術期情況等進行調查統計，與患者進行面對面的訪談與測試，包括患者的年齡、性別、體重、文化程度、職業、工作性質、術后睡眠情況等。記錄患者的麻醉方法、麻醉手術時間、術中失血量、術中心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、血壓(BP)、術后鎮痛、手術方式、手術分級、術后生命體征等，由調查者根據患者真實情況如實填寫。

1.2.2 記憶功能測試:采用英國RBMTⅡ中文版［4］，作為記憶障礙的神經心理測評工具，其擁有4個測試模式相同，但記憶材料不同的平行版本A、B、C、D。本研究手術前第1天采用A版本，手術后第1天采用B版本，手術后第3天采用C版本，手術后第7天采用D版本，避免相互間的學習效應。RBMTⅡ包括13個項目，分17個步驟相互穿插評定，內容包括記姓名、被藏物品回憶、預約回憶、圖片回憶、故事即刻回憶、故事延遲回憶、面部再認、路線即刻回憶、路線延遲回憶、信息即刻回憶、信息延遲回憶、定向、日期等。初評分還可換算成篩查分或標準分，每項篩查分即0，1，2分，2分為滿分，1分為較差，0分為差。標準分中信息即刻回憶和信息延遲回憶合并計算，共12項，總分22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙。本研究采用了多個難度相近的平行版本，并且在使用中按照隨機化的原則進行，這樣減少了反復測試過程中的練習效應。手術前1 d到病房與患者進行溝通，說明本次研究的目的和過程，征得患者同意和配合，并簽署知情同意書。于患者手術前1 d、手術后第1天、手術后第3天、手術后第7天，由同一名測試者對患者進行記憶測試。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 對233人的資料進行統計分析。其中男80例，女153例;年齡18～59歲，平均(42.6±14.4)歲;甲狀腺腺瘤35例，甲狀腺癌6例，乳腺纖維腺瘤40例，背部及四肢脂肪瘤9例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝16例，闌尾炎19例，腸梗阻9例，膽囊炎膽囊結石32例，直腸癌7例，結腸癌11例，胃癌9例，胰頭癌1例，子宮肌瘤15例，附件囊腫12例。其中LA患者41例、靜脈麻醉(TIVA)患者53例、腰麻(SA)患者45例、硬膜外麻醉(EA)38例、IICA患者56例。

2.2 不同麻醉方式記憶功能障礙的發生情況比較 不同麻醉方式術后第1天、第3天、第7天均以IICA發生率最高，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1～3。

表1 不同麻醉方式術后第1天記憶障礙的發生率 例

表2 不同麻醉方式術后第3天記憶障礙的 例

表3 不同麻醉方式術后第7天記憶障礙的發生率 例

3 討論

本研究顯示術后早期不同麻醉方式中記憶障礙均有一定的發生率，綜合RBMT-Ⅱ術后不同時期的測試結果，顯示以IICA對記憶功能的影響最為明顯，發生率最高。在本結果中術后第1天IICA的發生率為66.1%，TIVA為58.4%。高于汪惠文［5］老年IICA及TIVA患者術后第1天POCD為32%的發生率。顯著高于郝潔［6］等青年術后第1天POCD的發生率IICA為3.33%，TIVA為6.67%的報道，可能與樣本量及采用的測試工具不同有關，本研究的調查人群為18～59歲，并且采用了最新的記憶功能測試工具，對記憶功能的測試更為敏感。全麻術后第一天POCD發生率增高的原因尚不清楚，動物實驗提示全身麻醉藥物可通過對中樞膽堿能系統的影響、直接的神經損傷作用及對記憶相關蛋白表達的改變而增加POCD的發生，或是全身麻醉藥物在體內的殘留所致［7］，其發生與藥物效果、藥物代謝動力學以及個體差異有關［8，9］。手術期間由全麻藥物引起的記憶缺失或遺忘，其實質是藥物對學習和記憶過程的干預，麻醉會對中樞神經系統產生暫時性和持久性的作用。在術后早期手術或麻醉的原因對和學習記憶有關的神經細胞產生了生化級聯反應，影響了與記憶相關的突觸聯系通路，影響了患者的記憶功能。余斌等［10］報道全麻術后第1天MMES的評定值低于單側腰-硬聯合組，且POCD的發生率也大于采用單側腰-硬聯合麻醉組。Hole等［11］報道全麻后POCD發病率高于脊麻。Rasmussen等［12］的研究發現表明，與全身麻醉相比，采用局部麻醉可使患者術后早期POCD發生率明顯減少。均與本研究結果相一致。但也有研究報道全麻、SA和EA等不同麻醉方式對認知功能的影響沒有差異［13-15］，可能與研究選取的樣本量、研究方法及測試工具不同有關。本研究隨著術后恢復時間的延長，術后第三天各組記憶障礙的發生率逐漸下降，術后第7天LA、SA、EA患者記憶功能全部恢復正常，表明術后早期的記憶障礙為短暫性的記憶功能減退，麻醉會對中樞神經系統產生暫時性的作用，麻醉及手術事件可能會影響到患者的記憶功能，麻醉藥物對認知功能的影響作用時間短暫［16］，會使患者術后記憶功能一過性受損，呈一過性反應［17］。此外通過本研究對麻醉后早期記憶障礙的相關危險因素進行綜合分析，表明隨著術后恢復時間的延長，機體血容量的恢復、傷口疼痛程度的減輕、心理情緒的逐步穩定、睡眠狀況的改善等危險因素的降低，記憶功能也可能有自愈的傾向。

1 Tsai TL，Sand LP.An Update on Postoperative Cognitive Dysfunction.Adv Anesth，2010，28:269-284.

2 Bedford PD.Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people.Lancet，1955，2:259-263.

3 Johnson T，Monk T，Rasmussen LS，et al.Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients.Anesthesiology，2002，96:1351-1357.

4 尤春景，韓韶華，許濤.Rivermead行為記憶測驗的信度和效度.中國康復，2003，18:344-347.

5 汪惠文.老年患者術后早期認知功能障礙的研究.西安:第四軍醫大學，2007，1.

6 郝潔.不同全麻方法對領面部手術后早期認知功能的影響.北京:中國醫科大學，2009.1-2.

7 Perouansky M.Liaisons dangereuses?General anaesthetics and long-term toxicity in the CNS.Eur J Anaesthesiol，2007，24:107-115.

8 Bilotta F，Caramia R，Paoloni FP，et al.Early postoperative cognitive recovery after remifentanil-propofol or sufentanil-propofol anesthesia for supratentorial craniotomy:a randomized trial.Eur J Anaesthesiol，2007，24:122-127.

9 Bilotta F，Doronzio A，Cuzzone V，et al.Pinocchio Study Group.Early postoperative cognitive recovery and gas exchange patterns after balanced anesthesia with sevoflurane or desflurane in overweight and obese patients undergoing craniotomy:a prospective randomized trial.JNeurosurg Anesthesiol，2009，21:207-213.

10 余斌，何康梅，張曉慶.麻醉方式對老年創傷患者術后早期認知功能的影響.臨床麻醉學雜志，2010，26:110-112.

11 Hole A，Terjesesn T，Breivik H.Epidural versus general anaesthesia for total hop arthroplasty in elderly patients.Acta Aneasth Sean，1980，24:279.

12 Rasmussen LS，Johnson T，Kuipers HM.Does anaesthesia cause post-operative cognitive dysfunction?A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients.Acta-Anaesthesiol Scand，2003，47:260.

13 Williams-Russo P，Sharrock NE，Matis S，et al.Cognitive effects after epidural vs general anaesthesia in old adults:a randomized trail.JAMA，1995，274:44-50.

14 Jones MJ.Influence of anesthetic methods on mental function.Acta Chir Scand，1998，550:169-176.

15 Ghoneim MM，Hinrichs JV，O’Hara MW，et al.Comparison of psychologic and cognitive function after general or regional anesthesia.Anesthesiology，1998，69:507-515.

16 Sneyd JR，Andrew CJ，Tsubokawa T.Comparison of propofol/remifentanil and Sevoflurane/remifentanil for maintenance of anaesthesia for elective intracranial surgery.Br JAnaesth，2005，94:778-783.

17 馮霞，劉克玄，林世清，等.靶控輸注全憑靜脈麻醉與靜吸復合麻醉對術后認知功能影響的比較.中山大學學報(醫學科學版)，2006，27:217-220.