e-Flow超聲成像技術對甲狀腺癌轉移性淋巴結的檢測價值

楊瑞敏 郭繼忠 王義成 張凡 林彥濤 高辰瑋 羅兵 劉宏強 馬力豐

甲狀腺癌是較常見的惡性腫瘤，其出現淋巴結轉移較早，以頸部淋巴結轉移最多見。目前認為頸部淋巴結轉移是影響病人預后的重要因素之一。頸淋巴結清掃術包括頸根治性頸清掃術，改良性頸清掃術和各種選擇性頸清掃術［1，2］。因此，評估甲狀腺癌頸部淋巴結轉移能夠為臨床手術的清掃范圍提供參考依據［3］。甲狀腺癌轉移淋巴結的臨床檢查主要手段亦為超聲檢查，隨著e-Flow超聲成像技術的出現，彩超檢查對極低速度血流的敏感度明顯增加。本研究應用e-Flow成像技術對甲狀腺癌頸部淋巴結內血流信號進行分級，探討e-Flow超聲成像技術應用于甲狀腺癌頸部淋巴結良惡性鑒別的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2012年12月，經河北北方學院附屬第一醫院手術病理證實的甲狀腺癌29例，其中男13例，女16例;年齡28～62歲。對疑診為甲狀腺癌并頸部淋巴結腫大的患者行甲狀腺切除術和相應部位頸淋巴結清掃術。所有病人術前均行頸部超聲檢查，按頸部分區記錄淋巴結的部位及超聲特征。

1.2 檢查儀器及方法 使用ALOKAα10及ALOKA F75彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～13 MHz。患者取仰臥位，頭部后仰或向左、右側偏斜以充分暴露甲狀腺及雙頸部增大淋巴結，采用直接掃描法。對超聲診斷的頸部淋巴結，應用灰階超聲觀察其二維特征，并記錄位置。記錄淋巴結的部位、大小、形態、有無融合、邊界、內部回聲、有無鈣化或液化等。應用e-Flow超聲成像技術觀察其內部血流信號的分布情況。觀察不到血流信號為無;觀察到1～2個點狀或短棒狀血流信號為少;觀察到3～4個點狀或短棒狀血流信號或者1條管壁清晰的血管為中等;觀察到2條以上管壁清晰血管為多［4］。術后應用免疫組織化學技術分別以CD34、CD105標記淋巴結微血管，并統計其密度(MVD)，并記述其微血管形態。

1.3 頸部淋巴結分區 記錄淋巴結部位根據1991年美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學會制定的頸淋巴結分區方法，Ⅰ區:頦下淋巴結和頜下淋巴結;Ⅱ區:頸內靜脈淋巴結上組;Ⅲ區:頸內靜脈淋巴結中組;Ⅳ區:頸內靜脈淋巴結下組;Ⅴ區:副神經淋巴鏈和鎖骨上淋巴結;Ⅵ區:內臟周圍淋巴結或頸前區淋巴結。

1.4 統計學分析應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的準確性 甲狀腺癌患者29例，經病理證實轉移性淋巴結102個，經超聲診斷轉移性淋巴結98枚，超聲診斷的正確率為92.2%(90/102)。

2.2 轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結血流及病理參數比較

2.2.1 甲狀腺轉移性淋巴結內部彩色血流雜亂，血管豐富，血流檢出率顯著增高，且以Ⅱ、Ⅲ級為主;而非轉移性淋巴結內部彩色血流規則，血管較少，血流檢出率較前者低，且以0、Ⅰ級為主。甲狀腺癌轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結間血流分級差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 29例甲狀腺癌患者頸部淋巴結血流分級結果比較

2.2.2 對比分析以CD34和CD105計算得出的甲狀腺癌頸部淋巴結MVD值發現，甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結組中MVD值明顯高于非轉移性淋巴結組中的MVD值，統計分析顯示差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 29例甲狀腺癌病人頸部淋巴結MVD結果比較±s

表2 29例甲狀腺癌病人頸部淋巴結MVD結果比較±s

標記轉移性淋巴結組(n=102)組別MVD CD34標記 CD105 72±19 28±8非轉移性淋巴結組(n=32) 34±9 17±5 t值0.011 0.031 2.372 1.972 P值

2.2.3 甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結中的血管形態以帶狀、網狀為主，血管不成熟，分布不均勻;不同類型的血管形態與不同級別的血流信號存在相關，即點狀、線狀血管血流信號主要為0、Ⅰ級為主，而帶狀、網狀血管主要以Ⅱ、Ⅲ級血流信號為主，統計分析顯示差別均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結的血流分級與血管形態之間對比分析 枚(%)

3 討論

甲狀腺癌的頸部淋巴結轉移與頸部淋巴結的引流區域有關，甲狀腺癌常轉移至Ⅱ區、Ⅳ區、Ⅵ區淋巴結，以單側多見，亦有轉移至對側的。甲狀腺癌患者，行頸部淋巴結的常規超聲檢查是十分必要的，為是否有頸部淋巴結腫大、是否有頸部淋巴結轉移提供更可靠的依據。為臨床選擇治療方案具有十分重要的意義。目前，鑒別淋巴結性質的要點為淋巴結的大小、內部回聲、血流等［5］。

e-Flow超聲成像技術是基于傳統能量多普勒技術的新一代血流成像模式，與彩色多普勒相比，該技術對極低速度血流的敏感度明顯增加，“外溢”偽像減少，清晰度增加，可真實反映微小血管的循環灌注情況，可提供較傳統彩色多普勒和能量多普勒技術更敏感的血流信息。張曉紅等［6］運用CDFI研究顯示轉移性淋巴結內以邊緣型血流和混合型血流模式為主。本研究運用e-Flow超聲成像技術鑒別甲狀腺癌頸部淋巴結是否為轉移性，結果顯示:非轉移性淋巴結內部彩色血流規則，血管較少，血流細，走形規則，分布均勻，血流檢出率較低，且以0、Ⅰ級為主。而轉移性淋巴結內部彩色血流粗細不均，走形不規則、分布不均勻，血流檢出率較前者顯著高，且以Ⅱ、Ⅲ級為主;兩者血流差異有統計學意義(P＜0.05)。

MVD是反映腫瘤誘導血管生成能力的主要指標，對腫瘤的發生、發展、轉移和預后有重要價值。目前認為多數實體腫瘤，MVD明顯增高，并與其侵襲性有關［7］，在眾多血管內皮細胞標記物中，CD34是目前提供的最敏感的血管內皮標記物，其表達與腫瘤血管內皮細胞增殖、移行有關［8］，但CD34標記的MVD中包括部分成熟血管，其特異性低于CD105，CD105僅強表達于增殖狀態的腫瘤組織內新生血管內皮細胞，而正常組織內幾乎無表達［9］，據研究認為，它比 CD34、CD31、VIII因子更具敏感性和特異性［10］。本實驗中，以CD34、CD105標記的轉移性淋巴結MVD值均高于非轉移性淋巴結，二者之間均存在顯著性統計學差異(P＜0.01)。

頸部淋巴結微血管形態包括點狀、線狀、條狀、網狀，CD34標記的微血管包括新生的薄壁血管和厚壁血管，而CD105只標記新生的微血管，管壁由一層內皮細胞構成，基底膜不完整，內皮間隙較寬，通透性較高，在腫瘤組織中分布不均勻，在甲狀腺癌淋巴結轉移中多見，主要表現為帶狀和網狀外形［11］。

頸部非轉移性淋巴結中主要的血管形態為點狀、線狀，血管成熟，分布均勻;而轉移性淋巴結中的血管形態以帶狀、網狀為主，血管不成熟，分布不均勻;不同類型的血管形態與不同級別的血流信號存在相關性，即點狀、線狀血管血流信號主要為0、Ⅰ級，而帶狀、網狀血管主要以Ⅱ、Ⅲ級血流信號為主，差別有統計學意義。

本研究顯示，e-flow血流分級與MVD計數及微血管形態測得的結果具有明顯的相關性，說明e-Flow超聲成像技術可在術前真實反映腫瘤內的微小血管的循環灌注情況，MVD計數及微血管形態檢測雖然能較為準確地反映淋巴結內的血管狀態，用于衡量腫瘤內血管新生的程度，但只適用于對術后標本病理微血管的回顧性評估，e-Flow超聲成像技術可彌補了MVD計數及微血管形態檢測無法在活體進行的缺陷，可在術前對甲狀腺癌淋巴結轉移的血管生成狀態進行判別，在腫瘤良惡性鑒別方面顯示出其獨特的優勢。本研究中e-flow血流分級與MVD計數及微血管形態檢測的相關性分析表明，e-Flow超聲成像技術在甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移方面具有重要的信息，為臨床采取相應的頸部淋巴結清掃方式提供重要的參考依據。

1 Caron NR，Tan YY，Ogilvie JB，et al.Selective modified radical neck dissection for papillary thyroid cancer-is levelⅠ，Ⅱ and V dissection always necessary.World JSurg，2006，30:833-840.

2 Shah MD，Hall FT，Eski SJ，et al.Clinical course of thyroid carcinoma after neck dissection.Laryngoscope，2003，113:2102-2107.

3 王智強，張杰武.甲狀腺癌頸部淋巴結的轉移方式的臨床研究.黑龍江醫學，2012，36:161-163.

4 Alder DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler Ultrasound color flower imaging in the study of breast cancer prepliminany finding.Ultrasound Med Biol，1990，16:553-559.

5 牛麗娟，王勇，朱利，等.彩超診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的臨床價值.中華腫瘤防治雜志，2007，14:1100-1101

6 張曉紅，陳穎，朱丹茹.超聲對甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的診斷價值.中國當代醫藥，2013，20:98-101.

7 郭立英，徐文林，楊光，等.甲狀腺惡性腫瘤的彩色多普勒及三維血流能量成像特征及其臨床意義，中國超聲醫學雜志，2003，19:174-176.

8 Kaw asaki H，Altieri DC，Lu CD，Inhibition of apoptosis by surviving predicts shorter suivival rates in colorected cancer，Cancer Res，1998，58:5071-5074.

9 Duff SE，Li C，Garland JM，et al.CD105 is important for angiogenesis:evidence and potential applications，FASEB J，2003，17:984-992.

10 Ding S，Li C.Lin S，et al.comparative evaluation of microvessel density determined by CD34 or CD105 in begin and malignant gastric lesions，Hum Payhol，2006，37:861-866.

11 Yao Y，Kubota T，Tareuchi H，et al.Prognostic significance of microvessel density determined by an anti-CD105/endoglin monoclonal antibody in astrocytic tumors:comparison with an anti-CD31 monoclonal antibody Neuro pathology，2005，25:201-206.