非酒精性脂肪性肝病回顧性分析及危險(xiǎn)因素調(diào)查

王麗萍 何玉然 周惠

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是目前臨床上最為常見的肝病之一，包括單純性脂肪肝(NAFL)、脂肪性肝炎(NASH)和NASH相關(guān)性肝硬化3種病理類型。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的日益提高，NAFLD的患病率逐年增加，發(fā)病呈低齡化趨勢(shì)，已成為一種危害人類健康的常見的慢性肝臟疾病。我們就2010～2012年來我院就診的298例NAFLD患者進(jìn)行了回顧性分析，調(diào)查NAFLD與血壓、腰圍、體重指數(shù)(BMI)、血清生化指標(biāo)變化的關(guān)系，預(yù)測(cè)影響NAFLD的危險(xiǎn)因素，探討防治措施以減少NAFLD的患病率及延緩其發(fā)生發(fā)展，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 NAFLD組298例，其中男189例，女109例;年齡32～86歲，平均年齡(60±11)歲，298例患者均由常規(guī)肝膽彩色B超檢查結(jié)果診斷。分為NAFL組(158例)和NASH組(140例)，2組均為2010至2012年來我院就診的NAFLD患者。對(duì)照組277例均為來我院參加健康體檢的人員，其中男178例，女99例;年齡30～79歲，平均年齡(59±13)歲，2組性別比、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)298例NAFLD患者均符合參考文獻(xiàn)［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病。(2)體重標(biāo)準(zhǔn):成人標(biāo)準(zhǔn)體重=［身高(cm)-100］×0.9。超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上即為肥胖。(3)BMI:體重(kg)/身高(m)2;指數(shù)超過25者為肥胖。(4)腰圍:男性≥90 cm，女性≥80 cm為肥胖。(5)血清生化指標(biāo)確定參考值為:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)＞40 U/L;γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)男11～64 U/L，女9～36 U/L;總膽固醇(TC)3.6～5.17 mmol/L;三酰甘油(TG)0.4～1.88 mmol/L;高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)男0.94～1.74 mmol/L，女1.05～1.90 mmol/L;低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＜3.12 mmol/L;空腹血糖(FBG)≥6.1 mmol/L、餐后2 h血糖(PBG-2h)≥7.8 mmol/L;尿酸(BUA)男性 ＞420μmol/L;女性 ＞350μmol/L。高或低于范圍者為異常。(6)彩色B超診斷標(biāo)準(zhǔn):①肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)強(qiáng)于腎臟和脾臟，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減;② 肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清;③肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍;④彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常;⑤肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清楚或不完整。具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝;具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝;具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)盒第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。彩色B超檢查均由主治以上高年資醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者空腹測(cè)量血壓、腰圍、身高、體重，計(jì)算BMI等一般內(nèi)科檢查，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥90 mm Hg為高血壓。測(cè)定血清生化指標(biāo) ALT、AST 及 TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBG、PBG-2h、BUA 及彩色B超檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓、體重、腰圍、體重指數(shù)與脂肪肝的關(guān)系 NAFL組高血壓患病率46.8%(74/158)，體重超標(biāo)者51.9%(82/158)，腰圍超標(biāo)者86.1%(136/158)，體重指數(shù)大于25者為77.8%(123/158);NASH組上述四項(xiàng)指標(biāo)分別為47.9%(67/140)，93.6%(131/140)，100%(140/140)，95.7%(134/140);對(duì)照組中此四項(xiàng)指標(biāo)分別為14.8%(41/277)，23.8%(66/277)，19.5%(54/277)，26.4%(73/277)。NAFL 組、NASH 組與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組一般體征比較±s

表1 3組一般體征比較±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05;與NAFL組比較，#P＜0.05

組別 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg) 體重超標(biāo)(%) 腰圍(cm) BMI(kg/m2)NAFL組(n=158) 136±12* 85±11* 21±2.9* 90±6* 25.3±3.6*NASH組(n=140) 139±9*# 88±10*# 24±3.2*# 98±9*# 28.6±2.3*#對(duì)照組(n=277)123±11 79±12 16±3.1 83±8 21.2±2.8

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查情況

2.2.1 非酒精性脂肪性肝病患者肝功能指標(biāo)情況298例非酒精性:脂肪性肝病患者肝功能指標(biāo)中，出現(xiàn)GGT增高28.5%(85/298)，ALT增高49.7%(148/298)，AST增高 32.2%(96/298)，直接膽紅素(DBIL)增高 21.8%(65/298)，總膽紅素(TBIL)增高10.7%(32/298)，NAFL組、NASH組與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組血清肝功能指標(biāo)比較±s

表2 3組血清肝功能指標(biāo)比較±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05;與NAFL組比較，#P＜0.05

組別 DBIL(μmol/L)TBIL(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) GGT(u/L)NAFL組(n=158) 5.4±1.1* 13.4±2.8* 31.3±6.5* 24.8±11.2* 26.6±12.6*NASH組(n=140) 6.7±1.7*# 17.2±4.2*# 90.6±25.1*#71.2±15.6*# 69.6±16.2*#對(duì)照組(n=277) 5.1±1.6 12.1±3.2 28.2±5.9 22.3±8.7 24.2±10.4

2.2.2 NAFLD患者血脂、血糖、血尿酸情況:298例NAFLD患者中，TG增高59.1%(176/298)，TC增高34.2%(102/298)，HDL-C降低12.1%(36/298)、LDL-C增高44.6%(133/298)，空腹血糖調(diào)節(jié)受損、葡萄糖耐量異常和糖尿病42.9%(128/298)，BUA增高15.1%(45/298)，NAFL組、NASH組與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 3組血脂、血糖、尿酸水平比較mmol/L，±s

表3 3組血脂、血糖、尿酸水平比較mmol/L，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05;與NAFL組比較，#P ＜0.05

組別 TG TC HDL-C LDL-C FBG PBG-2h(mmol/L) BUA(μmol/L)NAFL組(n=158) 1.95±1.34* 4.76±0.78* 1.32±0.29* 3.23±0.74* 5.48±0.86* 7.7±1.61* 365±72*NASH組(n=140) 2.79±1.67*# 6.58±1.55*# 1.23±0.32*# 3.78±0.90*# 6.27±1.42*# 8.3±1.92*# 383±77*#對(duì)照組(n=277) 1.22±1.14 3.98±0.67 1.45±0.36 2.09±0.56 4.77±0.79 7.1±1.87 326±83

2.3 彩色B超檢查 NAFLD患者輕度201例、中度71例、重度26例。其中血脂正常者占5.7%(17/298)。中度有3例肝功能正常，重度有1例肝功能正常。

3 討論

NAFLD是指除外酒精和其他明確的肝損傷因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。隨著肥胖和代謝綜合征的全球化流行趨勢(shì)以及人口老齡化和病毒性肝炎的有效控制，NAFLD患者愈來愈多并終將成為終末期肝病的重要病因［2］。此外NAFLD還參與2型糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病［3］。因此，進(jìn) 一步明確NAFLD發(fā)病的危險(xiǎn)因素，探索肝功能與代謝異常相關(guān)性，尋求防治措施，具有重要的意義。

3.1 肥胖 本研究顯示NAFLD與肥胖關(guān)系密切:(1)NAFLD組與對(duì)照組相比體重、腰圍、體重指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);(2)由超聲評(píng)估的脂肪肝嚴(yán)重程度與內(nèi)臟脂肪面積及腰圍呈明顯正相關(guān)。非肥胖NAFLD患者脂肪肝嚴(yán)重程度與內(nèi)臟脂肪面積及腰圍亦呈明顯正相關(guān)。這與Yuichiro等［4］研究結(jié)果一致。體內(nèi)脂肪的分布類型與體重超重、全身體脂含量增加相比對(duì)脂肪肝的影響更為重要。故此反應(yīng)內(nèi)臟性肥胖的腰圍增粗與NAFLD或NASH的關(guān)聯(lián)比提示的總體肥胖的BMI增加更重要，是NAFLD最重要的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。此外本研究顯示對(duì)照組中體重、腰圍、BMI指標(biāo)超標(biāo)者分別為23.8%，19.8%，26.3%，其中68%有堅(jiān)持鍛煉的習(xí)慣。體育鍛煉可以增加體內(nèi)糖類、脂類的轉(zhuǎn)化利用，減少脂肪積聚，防止脂肪肝形成。

3.2 高血壓 本研究顯示NAFLD組高血壓患病率與非脂肪肝組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。有研究顯示NAFLD與收縮壓、舒張壓均相關(guān)［5］。高血壓與NAFLD的相關(guān)不僅見于肥胖患者亦見于非肥胖患者，NAFLD在非肥胖高血壓人群的發(fā)生與胰島素抵抗和增重有關(guān)。由此可見高血壓與NAFLD之間的關(guān)系密切，而它們共同存在的基礎(chǔ)是IR。高血壓是NAFLD的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一，因此可作為NAFLD診斷評(píng)估中一個(gè)臨床評(píng)估指標(biāo)。

3.3 肝功能異常 肝功能異常是NASH的表現(xiàn)本組結(jié)果中中度脂肪肝有3例肝功能正常，重度脂肪肝有1例肝功能正常，亦顯示血清轉(zhuǎn)氨酶升高的程度與脂肪肝程度不完全一致。最近有學(xué)者認(rèn)為血清轉(zhuǎn)氨酶水平不能作為預(yù)測(cè)NASH的指標(biāo)［6］，伴或不伴血清轉(zhuǎn)氨酶升高的NAFLD患者病理證實(shí)肝臟炎癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但肝功能的檢測(cè)仍不失為NAFLD篩查的重要手段之一。約有1.5%～8.0%的NAFLD患者肝功能長(zhǎng)期或反復(fù)異常可進(jìn)展為NASH進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不虼藢?duì)這部分病人應(yīng)密切隨訪并采取治療措施。

3.4 糖代謝調(diào)節(jié)受損 本研究顯示:NAFLD組與對(duì)照組相比較:(1)FPG、PBG-2h、ALT、AST、GGT 增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);(2)血糖(FPG、PBG-2h)與肝血清酶譜(ALT、AST、GGT)成正相關(guān)，顯示糖代謝調(diào)節(jié)受損與NAFLD是緊密聯(lián)系的疾病，二者共同之處是肝胰島素敏感性減低，伴隨有胰島素對(duì)糖脂代謝的調(diào)節(jié)效應(yīng)減低，提示NAFLD已存在特異性的肝臟IR。研究表明肝臟IR的程度與肝臟脂肪含量呈正相關(guān)。因此監(jiān)測(cè)血糖，通過控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、應(yīng)用藥物(胰島素增敏劑、調(diào)脂藥)等方法增加胰島素敏感性，改善糖代謝紊亂，對(duì)防治NAFLD具有重要作用。

3.5 血脂 本組資料顯示NAFLD組血清TG、TC和LDL-C濃度均較正常對(duì)照組升高，而HDL-C則較正常對(duì)照組降低，2組比較有顯著性差異(P＜0.05)。這是由于NAFLD時(shí)，脂質(zhì)代謝失調(diào)，游離脂肪酸進(jìn)入肝臟后不足以被完全代謝，就會(huì)導(dǎo)致在肝細(xì)胞內(nèi)沉積。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在肝細(xì)胞內(nèi)的沉積反映了肝臟對(duì)合成及排泄TG的失衡，因此高的TG或合并高的TC、LDLC和低的 HDL-C血癥為 NAFLD的血脂表現(xiàn)特點(diǎn)，亦符合NAFLD肝內(nèi)沉積的主要為TG的病理特點(diǎn)。因此在NAFLD的治療與預(yù)防中，控制高TG、高TC和高LDL-C是主要措施之一，對(duì)減少和預(yù)防NAFLD的發(fā)生，減緩其病癥和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。但在NAFLD患者中，血脂并非定然超過正常值。在本組資料中有5.7%(17/298)患者血脂正常，其中11例伴不同程度糖代謝調(diào)節(jié)受損，說明NAFLD可能是糖尿病前的一個(gè)階段，是IR在肝臟的表現(xiàn)。血脂增高不是診斷NAFLD的必備指標(biāo):也就是說，在臨床上存在血脂正常的NAFLD患者，尤其是BMI≥25 kg/m2，腰圍男性≥90 cm、女性≥80 cm者需要做進(jìn)一步檢查，如B超、CT、核磁共振以避免漏診。

3.6 尿酸 本組資料顯示NAFLD伴高尿酸血癥患者占15.1%(45/298)，其TG濃度明顯高于NAFLD單純血脂代謝紊亂組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明高尿酸血癥對(duì)TG水平有明顯影響。BUA是嘌呤堿在人體代謝的主要終產(chǎn)物，主要經(jīng)腎排泄。腎功能正常的人，血中BUA含量升高主要與飲食有關(guān)。有人作動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥可引起血中TG升高;臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)部份人群中降低BUA后，血TG水平也下降［7］。另有報(bào)道認(rèn)為BUA、TG密切聯(lián)系的病理生理機(jī)制可能在于它們均受三磷酸甘油脫氫酶的調(diào)控［8］。因此，NAFLD與高脂血癥、高尿酸血癥常三者并存且互相影響。因此定期監(jiān)測(cè)BUA水平，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和治療肝脂肪變性、預(yù)防其它并發(fā)癥等具有重要意義。

綜上所述，中心型肥胖(腰圍 男性≥90 cm或女性≥80 cm)、高血脂、高血糖、高尿酸、高血壓等代謝異常與NAFLD關(guān)系密切。他們即有人們熟知的各自特征，又在NAFLD發(fā)生的諸多環(huán)節(jié)中相互聯(lián)系，享有共同的病理生理基礎(chǔ)IR，并有共同的危險(xiǎn)因素—心腦血管疾病。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活方式向現(xiàn)代化轉(zhuǎn)化，代謝相關(guān)性疾病正迅速增加，NAFLD的患病率也有明顯增高的趨勢(shì)，對(duì)人類和社會(huì)發(fā)展構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。因此定期常規(guī)監(jiān)測(cè)體重指數(shù)、腰圍、檢測(cè)血脂、血糖、尿酸和超聲檢查對(duì)NAFLD的預(yù)測(cè)和防治是一個(gè)經(jīng)濟(jì)、安全、實(shí)用、必要的方法。加強(qiáng)保健意識(shí)，改變不合理的生活方式，控制體重，減少腰圍，改善胰島素抵抗，糾正代謝紊亂，對(duì)防治NAFLD具有十分重要的意義。

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