臨床路徑在前交叉韌帶重建術患者中的應用研究

周穎 王華軍 蘇志勇 聶喜增 馬湘毅

臨床路徑又稱為臨床程序是專門針對某一類疾病而制訂的完善的醫療護理整體工作計劃。其以患者為中心，兼顧從入院到出院的完善的規范化的醫療護理整體工作計劃。以往的研究已經顯示臨床路徑的實施對醫護管理的各個方面都起到了積極的作用，如:可以縮短患者平均住院日，很好的控制了醫療費用的增長，其所包含的規范診療護理手段進一步加強了醫護之間的合作，從而提高患者滿意度，完善了患者的住院治療效果［1-3］。國外的研究也證實了臨床路徑的積極作用，在美國其明顯縮短了患者的住院時間，而來自日本的研究也證明了其對患者滿意度的提高極有作用［1-6］。前交叉韌帶損傷是關節外科常見的疾病之一。其損傷后往往造成膝關節不穩，如合并其他結構的損傷，更易加重患者正常的生活，嚴重影響其生活質量。隨著關節鏡技術的不斷提高，臨床醫生可以通過微創技術重建前交叉韌帶，其具有創傷小，恢復快的特點。但是如果術后沒有積極有效的康復護理，往往會出現關節僵硬及關節粘連等功能障礙，從而影響了手術的效果。因此正確而有效的康復護理是其功能恢復的必要保證［7-11］。為此河北省石家莊市第三醫院關節外科的臨床路徑發展小組，針對前交叉韌帶重建術后的患者制定了臨床路徑。對前交叉韌帶損傷患者80例進行2種護理方法的對比觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年河北省石家莊市第三醫院關節外科的前交叉韌帶損傷患者80例，其中男64例，女16例;年齡15～45歲。患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例。2組患者在性別比、年齡、職業、文化程度等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 2組患者均以整體護理為基礎:其中試驗組應用本科室制定的臨床路徑進行護理;對照組以整體護理為基礎，當班護士首先進行護理評估，明確護理診斷，并對患者進行隨機指導的康復訓練護理，鍛煉的次數和幅度沒有明確的要求。

1.2.2 臨床路徑的制訂:關節外科成立臨床路徑制定實施小組。實施小組負責以患者為中心，按疾病的治療護理和康復、鍛煉等過程所應有的進度，組織制定臨床路徑表格。其主要內容有患者的入院指導、術前檢查、規范用藥、治療方法、術后護理、飲食調整、康復鍛煉、健康教育、心理護理、出院指導。對全體醫護人員進行臨床路徑知識培訓，并規定按路徑所要求的操作時間及內容進行臨床和護理工作。并指定1名專職責任護士負責全程實施和管理，護士長負責檢查和督導評價。前交叉韌帶損傷患者臨床路徑具體步驟:①術前:入院首日，向患者及其家屬介紹疾病的一般知識，講解制定的治療方案，重點講解手術的安全性及有效性，樹立患者的信心。并根據醫生的醫囑介紹術前各種檢查的意義及配合的方法，發放健康教育手冊。術前1 d完善術前檢查，并及時進行術前的宣教，這樣可以指導患者克服其焦慮和恐懼的心理。告知患者注意休息，指導患者如何進行深呼吸及有效咳嗽，鍛煉肺功能。同時講解如何使用雙拐及股四頭肌的等長、等張練習和抬臀活動。②手術日:患者術后回病房后取去枕平臥位，同時患肢下墊一軟枕，用以抬高患肢，減少患肢的腫脹。值班護士嚴密監測患者生命體征、患肢足背動脈搏動情況、皮膚溫度及感覺的變化，注意檢查患者膝關節切口處有無出血、血腫及尿潴留。鼓勵患者術后多飲水，指導其臥床期間的飲食。間斷性調整患者臥姿保證期術后舒適度。合理應用抗生素預防感染。同時注意并發癥的發生，特別是下肢深靜脈血栓的預防，合理使用彈力襪并指導患者主動做踝關節屈伸、股四頭肌等長舒縮運動。術后常規使用鎮痛劑鎮痛及抗凝藥物。③術后康復:積極的深呼吸訓練肺功能，合理利用骨科病床進行引體向上運動、踝關節屈伸、股四頭肌等長舒縮運動鍛煉。術后第3天開始進一步的康復鍛煉，保持踝關節屈伸和股四頭肌等長及等張訓練，并協助指導患者正確使用雙拐下地活動，注意維持患肢支具外固定，禁忌患肢負重。④出院后康復指導:繼續進行股四頭肌等長及等張訓練。鼓勵患者在床上進行主動屈膝運動。逐步負重行走。

1.2.3 臨床路徑應用:患者入院后，首先由責任護士根據《前交叉韌帶損傷患者臨床路徑》中的內容進行介紹和指導，然后指定責任護士遵照臨床路徑計劃觀察和記錄病情變化。

1.3 評價指標 比較2組平均住院時間、臥床時間、住院費用及患者滿意度。

1.4 統計學分析應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組患者住院時間、臥床時間與對照組相比明顯減少(P＜0.05)，滿意度與對照組相比有很大的提高(P＜0.05)，醫療費用也有了相應的控制，但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 前交叉韌帶損傷患者康復護理比較n=40，±s

表1 前交叉韌帶損傷患者康復護理比較n=40，±s

組別 住院天數(d) 臥床天數(d) 醫療費用(元) 滿意度(%)15.6±1.0 22±6 15 565±324 99.0±1.3對照組 18.3±0.9 30±8 15 679±678 93.3±2.3 t值觀察組＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 15.3 22.1 15.6 10.77 P值

3 討論

3.1 有效提高了護理的質量，同時強化了健康教育意識。按照傳統的醫療護理方案，常常被動的按照醫囑進行護理，大部分護士缺乏對患者的健康教育意識，教育的目的性不強，所以患者往往不能得到系統而全面的護理。而臨床路徑中對健康教育的內容有明確的規定，使醫護人員的工作具有計劃性、預見性、針對性、時限性及可視性。住院期間的護理時刻以患者為中心，以患者群體為針對制定的。對術前的各項檢查、手術方案、治療、護理、康復、患者的病情變化和反應，以及出院的時間等內容進行詳細記錄和對比［3-8］。按照臨床路徑的規定，護理人員可以有效的評價自己的護理效果，及時發現護理中出現的問題和差距，對不同的患者情況和結果進行對比分析，使得護理康復工作具有計劃性、預見性和針對性。同時在護理工作中，護士用更多的時間和精力鼓勵患者積極參與醫療護理康復中來，使其認識到患者的積極配合也是取得良好效果的重要因素。積極進行健康教育指導，徹底改變了患者從被動接受醫護人員的治療轉變到主動、積極參與配合治療中。對于護士自身來講，應用臨床路徑可以培養護士自律性。這是當今護理工作和管理的必然趨勢。護士的護理工作也從被動護理變為主動護理。在我們制定的臨床路徑中對健康教育的每個內容都有一個日程計劃表，其中對時間和內容的要求都有細致的說明，這可以很好的指導護士有計劃、有預見性地進行健康教育。本研究臨床路徑組患者住院天數、臥床時間與對照組相比均有明顯的減少(P＜0.05)，提高了護理質量。

3.2 最大限度的滿足患者健康教育需求，同時提高患者滿意度。在我們制定的臨床路徑中對健康教育路徑的每個內容都有一個日程計劃表，其中對時間和內容的要求都有細致的說明，所有的護理工作都必須按照路徑的內容和規定進行，并由專門護士負責落實，護士長負責監督指導，隨機抽查，這樣就保證了健康教育的全面性和連貫性，同時也滿足了患者的健康教育的需求［8-10］。本研究小組在臨床路徑制訂中，樹立患者為中心的理念，在實施過程中，各專業人員主觀上高度重視，注意醫護患之間的溝通交流，所以本觀察組的滿意度與對照組相比也有顯著的提高。

3.3 為護理的管理工作提供了有效途徑。臨床路徑中護理質量控制是由護理管理者也就是護士長進行全程監督和管理的，這有利于護理質量的提高。護理管理人員可以對照路徑表格上的內容和時間表，對所有內容和措施的實行進行量化評估，量化管理，可以實現對臨床護理質量進行全程控制。

3.4 費用控制的實現。在本研究中臨床路徑組病例的醫療費用得到了一定的控制，但和對照組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。應用臨床路徑能有效限制醫療費用，但是這一區別往往與這些國家的社會保障系統有很大的關系，因而能進行有效的費用限制。隨著我國醫保制度的不斷的改革和健全，開展臨床路徑勢必會帶來更具有影響的經濟效益。

3.5 完善醫護之間的合作，積極避免醫療糾紛。醫生和護士共同承擔醫院健康教育工作，很多醫護的工作及解釋不一致甚至前后矛盾現象常常出現，究其原因就是在開展健康教育過程中，醫護人員對于很多內容沒有很好的溝通，同時護士對于治療的專科知識不全面［9-11］，從而導致患者對醫院的信任度下降，對醫護人員的治療護理工作產生懷疑，甚至產生糾紛。模式化、常規化臨床路徑是由醫護人員共同制定和學習的，這可以保持醫護健康教育的一致性，更加明確醫護人員在健康教育中的職責范圍，加強了與醫生的溝通與合作。

3.6 關節鏡下前交叉韌帶重建術能修復及重建膝關節受損韌帶，但手術治療僅僅是恢復患者功能的第一步，術后的護理康復才是患者功能恢復的關鍵因素［11-15］。康復護理注重“以人為本”、“為患者服務”的思想，針對患者制定的康復訓練計劃，合理的增加訓練項目和運動量，同時防止過早活動所引起的肌腱組織松弛等不良后果［16］。通過臨床路徑的應用，保證了功能鍛煉的效果，提高了康復效率。

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10 包宗明，顧惠娟.對開展護理健康教育認識誤區的調查分析.中華護理雜志，2001，36:448.

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