呼吸機撤機失敗相關(guān)因素及護理干預(yù)

劉芳印

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機械通氣在重危患者搶救過程中應(yīng)用越來越多，挽救了不少呼吸衰竭患者生命，然而應(yīng)用機械通氣過程中，存在一定程度的撤機失敗，延長呼吸機應(yīng)用時間，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，甚至導(dǎo)致患者死亡［1］。本文回顧性分析機械通氣的臨床資料，探討撤機失敗的因素及護理對策，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2012年6月實施機械通氣患者180例，男97例，女83例;年齡15～79歲，平均(57±13)歲。包括其中慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘、急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、顱腦疾患或其術(shù)后;氣管插管160例，氣管切開20例;機械通氣時間1～23 d，平均(6±5)d。

1.2 呼吸機撤機失敗標(biāo)準(zhǔn)［2］停機后自主呼吸不能維持24 h;發(fā)生呼吸窘迫，呼吸頻率 ＞30～35次/min，心率 ＞120次/min或增加20次/min;動脈血氧飽和度≤90%，pH值≤7.30，煩躁、出汗，需再次連接呼吸機。

1.3 方法 將患者按每相關(guān)因素［年齡、性別、血清白蛋白水平、呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、心理因素、機械通氣時間］分組，比較各組撤機失敗發(fā)生率，并對其相關(guān)危險因素進行非條件Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料進行統(tǒng)計描述分析，相對數(shù)用率表示，對各危險因素進行非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

180 例機械通氣患者中撤機失敗20例(11.11%，20/180)，logistic回歸分析顯示撤機失敗危險因素為:發(fā)生VAP(OR=4.50)、白蛋白＜30 g/L(OR=3.98)、機械通氣時間長(OR=3.62)、存在不良心理因素(OR=2.88)。見表1。

3 討論

實施機械通氣治療的患者，病情好轉(zhuǎn)以后需及時將呼吸機撤離，使患者達到依靠自身呼吸功能進行呼吸的目的，撤機是呼吸機治療過程最后的關(guān)健程序，但臨床上由于存在多種因素導(dǎo)致撤機失敗［3］，本文 180例患者中撤機失敗 20例(11.11%)，logistic回歸分析顯示撤機失敗危險因素為:發(fā)生VAP(OR=4.50)、白蛋白 ＜30 g/L(OR=3.98)、機械通氣時間長(OR=3.62)、存在不良心理因素(OR=2.88):(1)發(fā)生VAPVAP的存在使患者耗氧量和二氧化碳產(chǎn)生量增加，要求機體增大通氣量來代償，從而增加了呼吸負擔(dān)，導(dǎo)致呼吸無力不利于呼吸機的脫離。(2)白蛋白＜30 g/L使用呼吸機患者一般全身情況較差，加之輔助呼吸時間長，不能進食，機體消耗大，當(dāng)營養(yǎng)不足時，機體會分解肌肉來提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降，而出現(xiàn)呼吸機撤機失敗［4］。(3)機械通氣時間長。長時間機械通氣增加VAP的發(fā)生，同時由于長時間機械通氣，造成呼吸肌功能不全，產(chǎn)生呼吸機依賴［5］。(4)心理因素。部分患者依靠呼吸機呼吸，對機器產(chǎn)生了生理和心理上的依賴性，缺乏撤機信心，如果脫機表現(xiàn)出恐懼，擔(dān)心呼吸困難和窒息發(fā)生，缺少安全感，心理上難以接受脫機過程，增加撤機失敗的發(fā)生。

表1 機械通氣撤機失敗相關(guān)因素Logistic回歸分析

針對患者病情特點、心理情況和耐受力，運用護理程序的方法，制定科學(xué)的護理計劃，避免或減少呼吸機撤機失敗的發(fā)生:(1)防治VAP發(fā)生的危險因素多，發(fā)病機制復(fù)雜。通過增強醫(yī)護人員的防范意識和有效的防范措施，指導(dǎo)合適臥位，防止胃食管返流、加強口腔護理、正確氣道管理、醫(yī)務(wù)人員手的清潔、呼吸管路的消毒等降低VAP的發(fā)病率［6］。(2)實施營養(yǎng)支持:營養(yǎng)支持對機械通氣的患者來說是至關(guān)重要的，是各種綜合治療措施的重要部分，早期腸內(nèi)營養(yǎng)比單純的腸外支持有更好的代謝效應(yīng)及營養(yǎng)效果，對于胃腸功能完整或具有部分腸道功能的患者，能源物質(zhì)供給的最佳途徑仍是胃腸道，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)支持。不能行腸內(nèi)營養(yǎng)支持者，可先選擇腸外營養(yǎng)支持，待病情許可后盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，確保機械通氣期間的營養(yǎng)和熱量供應(yīng)［7］。(3)盡量減少機械通氣時間:對于較長時間機械通氣的患者加強有效的呼吸肌功能鍛煉，在撤機過渡期內(nèi)，教會患者腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸方式，通過有效的呼吸肌鍛煉可明顯增強呼吸肌的肌力和耐力，提高運動能力，并可預(yù)防呼吸肌疲勞，起到改善功能，增強撤機成功的機會［8］。(4)心理護理說明機械通氣的目的，配合方法及脫機的必要性，做好解釋及疏導(dǎo)工作，解除其思想壓力，同時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好各項監(jiān)測和應(yīng)急準(zhǔn)備，為患者提供信心和安全保障。脫機期間關(guān)心、體貼患者，了解患者脫機后的感受，增加護患溝通，分散其注意力，減少孤獨和焦慮感，并多給患者鼓勵，以利于順利脫機［9］。

1 劉鵬珍，姚翠嶺，喬麗霞.呼吸機撤機失敗患者原因分析及撤機方法.臨床肺科雜志，2009，14:511-522.

2 羅群，農(nóng)凌波.慢性阻塞性肺疾病撤機困難呼吸力學(xué)特征10例分析.中國實用內(nèi)科雜志，2012，32:123-126.

3 蒲丹，張衛(wèi)東，譚成，等.多種干預(yù)措施對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21:4211-4212.

4 王桂芳，肖民，劉亞琴，等.41例長期使用呼吸機患者的撤機護理體會.護理實踐與研究，2008，5:57-58.

5 林風(fēng)玲，楊俊英.呼吸機依賴病人脫機.護理研究，2008，22:3159.

6 王桂芬.24例ICU患者呼吸機撤機失敗綜合分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16:105-106.

7 劉彥，周郁秋.呼吸機撤機失敗的原因及護理進展.中華護理雜志，2008，43:156-158.

8 張金峰，王愛民.呼吸機撤機失敗患者呼吸康復(fù)鍛煉的研究進展.中華護理雜志，2011，46:1034-1035.

9 許宏蘭.呼吸機撤機失敗撤機失敗原因及護理對策.臨床護理，2008，46:107-408.