蘇州地區2006～2010年兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的監測分析

陶云珍，丁云芳，王運中，吾金彪，邵雪君（蘇州大學附屬兒童醫院檢驗科，蘇州 215003）

金黃色葡萄球菌（SAU）是醫院和社區獲得性感染的重要病原菌之一，該菌感染力強，可通過多種途徑侵入機體，導致皮膚或器官的嚴重感染，甚至敗血癥。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）由于對臨床上多種抗菌藥物耐藥，因此由它所致的感染易呈流行或暴發流行，治療困難且病死率高，成為臨床治療的一大難題。為了解兒童MRSA的感染及耐藥情況，對本院2006～2010年兒童感染的SAU進行監測分析，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 監測菌株為本院2006年1月至2010年12月門診及住院患者各種臨床標本中分離的金黃色葡萄球菌共1 325株（同一患者相同部位的分離株不重復計數）。其中864株來自肺炎患兒的呼吸道分泌物（患者入院次日利用負壓氣管抽吸）、165株來自外科門診及住院患者的皮膚軟組織感染的膿液及傷口分泌物、243株來自化膿性中耳炎患者的耳膿標本、30株來自各病區住院患者的血液、14株來自新生兒患兒的眼分泌物，9株來自尿液、胸腔積液等其他標本。

1.2 儀器與試劑 配制血平板和巧克力平板的哥倫比亞瓊脂為英國Oxoid產品，細菌鑒定相關試劑由杭州天和微生物試劑有限公司提供。實驗所用M－H瓊脂和抗菌藥物紙片均為英國Oxoid公司產品，質控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853測試合格。使用法國梅里埃VITEK－32測定細菌的最小抑菌濃度（MIC），藥敏板條用金黃色葡萄球菌ATCC29213測試合格。標準菌種購于衛生部臨床檢驗中心。

1.3 方法

1.3.1 細菌分離及鑒定 各種標本均接種于血平板和巧克力平板進行分離，35℃孵育16～20h后，根據菌落特征、革蘭染色、觸酶試驗、血漿凝固酶、甘露醇發酵、DNA酶結果進行菌株鑒定。操作及判斷標準按《全國臨床檢驗操作規程》［1］進行。

1.3.2 藥敏試驗 2006～2009年采用瓊脂紙片擴散（K－B）法，按臨床和實驗室標準化協會（CLSI）的選藥原則，選擇所測抗菌藥物，結果按照CLSI 2005版（逐年更新）的標準進行判斷。2010年由VITEK－32檢測細菌 MIC，同一患者相同部位的分離株，統計首次出現的藥敏結果。

1.3.3 MRSA的確認 將待檢菌接種于添加NaCl的 M－H平板上，同時測定苯唑西林和頭孢西丁結果，二者不一致時，用頭孢西丁結果去修正苯唑西林結果。按照CLSI 2005版的標準進行判斷。

1.3.4 D－試驗 在進行藥敏試驗時，將常規用的紅霉素紙片（每片15μg）、克林霉素紙片（每片2μg）貼在鄰近的位置，間距15mm，35℃孵育18～24h后觀察結果。如靠近紅霉素紙片側克林霉素紙片的抑菌環出現“截平”現象，視為D－試驗陽性，即誘導耐藥陽性。

2 結 果

2.1 2006年1月至2010年12月金黃色葡萄球菌檢出情況各種臨床標本中分離的SAU共1 325株，其中133株為MRSA，MRSA的檢出率為10.0%，每年的詳細分離情況見表1。

表1 2006～2010年MRSA的檢出情況

2.2 臨床各科室各種標本中MRSA的檢出情況 各種臨床標本中檢出金黃色葡萄球菌1 325株，MRSA共133株。其中痰液標本檢出金黃色葡萄球菌864株，MRSA 93株（10.8%），59株來自呼吸科，20株來自新生兒科，14株來自急救科。膿液標本檢出金黃色葡萄球菌165株，MRSA 16株（9.7%），12株來自外科，其中9株來自外科病房，3株來自外科門診。耳鼻喉科的耳膿標本檢出金黃色葡萄球菌243株，MRSA 18株（7.4%）。血液標本檢出金黃色葡萄球菌30株，MRSA 4株（13.3%），其中2株來自外科病房，1株來自急救科，1株來自腎臟科。詳見表2和表3。

2.3 MRSA在各臨床科室的檢出情況 133株MRSA中61株來自呼吸科（10.5%），20株來自新生兒科（7.8%），18株來自耳鼻喉科（7.4%），14株來自外科（11.3%），16株來自急救科（17.0%），2株來自血液科（25.0%），2株來自腎臟科（為同一患者的血液和骨髓）。詳見表3。

2.4 2006～2010年金黃色葡萄球菌中MRSA和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）的藥敏結果 見表4。

2.5 D－試驗結果 在分離到的1 325株金黃色葡萄球菌中，836株進行了D－試驗，D－試驗陽性有306株，占36.6%。95株MRSA進行了D－試驗，陽性有35株，占36.8%、MSSA 741株，D－試驗陽性271株，占36.6%。D－試驗結果和可能的基因型見表5。

表2 2006～2010年MRSA在各種臨床標本中的檢出情況

表3 2006～2010年MRSA在各臨床科室的檢出情況

表4 2006～2010年MRSA和MSSA的藥敏試驗結果［n（%）］

表5 D－試驗結果和可能的基因型［n（%）］

3 討 論

3.1 表1顯示，在2006～2010年間兒童感染的SAU中 MRSA的檢出率為10.0%，遠遠低于李美忠等［2］和魏旭和周強［3］報道的成人63.9%和62.6%的結果，與鄧秋連等［4］報道的兒童檢出率較接近。5年中呈現出逐年遞增穩步上升的趨勢，為了扼制MRSA的快速增長，在分離出 MRSA的臨床科室，應加強消毒隔離，防止局部蔓延。

3.2 本資料提示，血液科和急救科患兒是MRSA感染的危險人群，多重耐藥的MRSA主要集中在急救科、呼吸科和新生兒科。兒科醫生應重視這一點，對這類患者應加強隔離，嚴格消毒，并且注意臨床標本的早期微生物培養，以便盡早監測MRSA，合理使用抗菌藥物，控制MRSA的擴散。外科病房 MRSA的檢出數已超過呼吸科，提示外科醫生應加強圍術期的合理用藥。耳鼻喉科患兒 MRSA的檢出基本上代表了社區［5］MRSA的檢出情況，提示社區MRSA的檢出已達到一定水平。

3.3 表4顯示，兒童感染SAU耐藥主要集中在青霉素類、紅霉素、克林霉素，MRSA的耐藥也表現在這些抗菌藥物上，利福平的耐藥率低，萬古霉素和利奈唑胺無耐藥，喹諾酮類、慶大霉素的耐藥率較低。CLSI提示，MSSA對β－內酰胺酶穩定的青霉素類、相關的頭孢菌素類、β－內酰胺酶抑制劑復合物和碳青霉烯類敏感，而 MRSA對所有青霉素類、頭孢菌素類、β－內酰胺酶抑制劑復合物和碳青霉烯類，可在體外顯示活性，但臨床上治療無效。因此，在進行藥敏試驗時，作者取消了對頭孢菌素類、β－內酰胺酶抑制劑復合物和碳青霉烯類的測定。臨床上對MSSA的治療可選擇合適的頭孢菌素類、β－內酰胺酶抑制劑復合物，而對MRSA的治療才需考慮選用萬古霉素或利奈唑胺。可見，早期微生物培養盡早測定MRSA的重要性。

3.4 SAU對大環內酯類抗菌藥物的耐藥機制有能量依賴的主動泵出和核糖體靶位改變。前者由msrA基因編碼，對大環內酯及鏈陽霉素類藥物耐藥；后者與erm基因有關，由erm基因編碼產生的紅霉素核糖體甲基化酶導致23SrRNA甲基化，降低了抗菌藥物與核糖體結合而耐藥。由erm基因介導的耐藥有誘導型和結構型兩種。誘導型表現為對紅霉素耐藥而對克林霉素敏感，必須借助D－試驗，D－試驗測出陽性后修正報告克林霉素耐藥，結構型表現為對這兩種抗菌藥物都耐藥。本資料中，MRSA菌株D－試驗陽性（即誘導型耐藥）占36.8%，而結構型耐藥占51.6%，由 msrA基因編碼的耐藥僅占2.1%，與文獻［4］報道有明顯不同，可能是地域差異所致。表5提示MSSA主要表現為對紅霉素和克林霉素都敏感，其耐藥表現為結構型低于誘導型。可見由msrA基因編碼的紅霉素耐藥在本地區很少發生，紅霉素耐藥的MRSA對克林霉素耐藥以erm結構型多于誘導型耐藥，而在MSSA中則相反。檢測D－試驗，彌補了克林霉素藥敏表型之不足，可幫助臨床醫生正確使用克林霉素以避免因不恰當使用而導致的治療失敗。

隨著廣譜、超廣譜抗菌藥物的不斷應用，MRSA的檢出也將日趨嚴重，所以臨床醫生應盡力控制MRSA醫院感染相關危險因素［6］，積極采取相應的預防措施，及早送檢各種標本進行微生物培養，了解細菌的耐藥機制，正確選用抗菌藥物，加強對MRSA感染患兒的消毒隔離，這樣既可有效地治療患者，又可延緩細菌耐藥性的產生。

［1］ 葉應嫵，王毓三.全國臨床檢驗操作規程［M］.南京：東南大學出版社，1997：67.

［2］ 李美忠，史偉峰，王玉月.2007～2009年金黃色葡萄球菌耐藥性變遷分析［J］.實用醫技雜志，2009，17（11）：1021.

［3］ 魏旭，周強.廣州地區耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA表型及 mecA基因型的研究［J］.現代檢驗醫學雜志，2009，24（2）：81－82.

［4］ 鄧秋連，鄧力，謝永強，等.兒童感染金黃色葡萄球菌耐藥性分析［J］.中國感染控制雜志，2008，7（1）：39－43.

［5］ 李春輝，吳安華.社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染研究進展［J］.中國感染控制雜志，2008，7（6）：430－434.

［6］ 馬蘭榮，郭麗敏.MRSA醫院感染相關危險因素及預防措施［J］.天津護理，2009，1（2）：103－104.