196株陰溝腸桿菌對抗菌藥物的敏感性分析

楊山虹，劉 琪，梁培松，彭祖旺，胡文波，盧蘭芬，孫各琴（中山大學附屬中山市人民醫院檢驗醫學中心，廣東中山 528400）

陰溝腸桿菌是醫院感染的主要條件致病菌。近年來，由于免疫抑制劑的廣泛應用、侵入性治療以及不合理使用抗菌藥物等原因，使陰溝腸桿菌所致的臨床感染不斷增加，陰溝腸桿菌耐藥特征復雜，不僅對多種抗菌藥物天然耐藥，而且易產生獲得性耐藥及藥物耐受等［1］，給臨床治療帶來很大麻煩。本實驗對廣東省中山市人民醫院2007年1月至2010年12月臨床送檢標本中分離的196株陰溝腸桿菌進行藥敏試驗，觀察分離菌對13種抗菌藥物的敏感性。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 廣東省中山市人民醫院2007年1月至2010年12月臨床送檢的血液、尿液及其他標本，剔除同一患者同一部位重復分離菌株，共分離出196株陰溝腸桿菌。所有菌株均按照《全國臨床檢驗操作規程》進行分離、培養和初步鑒定。質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC29213標準菌株購自衛生部臨床檢驗中心［2－4］。

1.2 細菌對藥物的敏感性檢測 采用法國生物梅里埃公司VITEK2系統進行鑒定和藥敏試驗，并用標準菌株進行質控，按照《全國臨床檢驗操作規程》對標本進行陰溝腸桿菌的分離、培養和初步鑒定。操作方法及結果判斷參考臨床和實驗室標準化協會（CLSI）2008年標準。

1.3 統計學方法 實驗數據采用WHONET5.3軟件和Excel軟件進行統計分析。

2 結 果

2.1 196株陰溝腸桿菌來源構成 196株陰溝腸桿菌來源分布見表1。其中傷口分泌物占27%，尿液占9%，痰、血液分別占40%和11%，膽汁占3%，排泄物占1%，其他標本占9%。

2.2 陰溝腸桿菌對抗菌藥物的敏感性 陰溝腸桿菌對13種抗菌藥物的敏感率及藥物的最低抑菌濃度（MIC）見表2。其中陰溝腸桿菌對亞胺培南的敏感率為96.9%，對哌拉西林／他唑巴坦、左氧氟沙星、環丙沙星、慶大霉素、妥布霉素的敏感率為60%～80%，對頭孢他啶、氨曲南、頭孢曲松、哌拉西林的敏感率為40%～60%，對氨芐西林／舒巴坦的敏感率為14.3%，對氨芐西林和頭孢唑啉的敏感率僅為3.6%和1.5%。

表1 196株陰溝腸桿菌來源及菌株分布構成比

2.3 不同標本分離的腸球菌對抗菌藥物的敏感性比較 見表3。尿液分離的陰溝腸桿菌對氨芐西林／舒巴坦、頭孢唑啉的敏感性高于血液分離菌，尿液分離的陰溝腸桿菌對氨芐西林、頭孢他啶、頭孢曲松、環丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、左氧氟沙星、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、妥布霉素的敏感性低于血液分離菌。

表2 陰溝腸桿菌對抗菌藥物的敏感率及MIC（μg／mL）

表3 陰溝腸桿菌對抗菌藥物在不同的標本中敏感率及MIC（μg／mL）

3 討 論

陰溝腸桿菌是醫院感染的重要病原菌之一，在革蘭陰性菌所致的感染中居前7位。可引起尿路感染、呼吸道感染及敗血癥等。本研究196株陰溝腸桿菌中，痰液標本分離得到菌株最多（40%），尿液分離得到陰溝腸桿菌數占9%、傷口分泌物占27%、血液占11%；與文獻報道數據有所不同［1］。可能與醫院的科室結構、床位配置、疾病譜構成、標本來源不同有關。

本研究結果顯示，分離所得的196株陰溝腸桿菌對13種抗菌藥物耐藥性高，大部分藥物的耐藥性高于50%。但亞胺培南的敏感率仍為95%以上，這與其他文獻的報道相一致［5］。據文獻報道，由于近年來廣譜抗菌藥物的廣泛應用，臨床不合理、大劑量使用造成的藥物選擇性壓力，使陰溝腸桿菌的耐藥率逐年上升，耐藥譜不斷變遷并存在多重耐藥現象。

陰溝腸桿菌的耐藥機制復雜，包括β－內酰胺酶的產生、氨基糖苷類修飾酶的產生、藥物作用靶位的改變、外膜通透性下降［6］、質粒介導耐藥機制、整合子造成的多重耐藥機制。最主要機制是β－內酰胺酶的產生［7］，陰溝腸桿菌是最常見的產誘導型AmpCβ－內酰胺酶的細菌，通常情況下，陰溝腸桿菌只產生低水平染色體介導的AmpC酶，這類酶在菌體中常處于抑制狀態，但當它接觸到亞抑制濃度的β－內酰胺類抗菌藥物時，即3代頭孢菌素作用3～5d后，在Ampd的調節下，AmpC變為穩定的去阻遏狀態，使細菌持續高產AmpC酶，水解包括第3代頭孢菌素在內的多種抗菌藥物，從而導致臨床治療的失敗。

近年文獻報道，出現碳青霉烯類耐藥菌株［8］，已有研究表明與高產AmpC酶及外膜孔蛋白丟失有關。碳青霉烯類對β－內酰胺酶十分穩定，盡管有誘導頭孢菌素酶產生的可能，碳青霉烯類強大的抗菌作用在病原菌產生誘導前已經將其殺死，所以仍是目前最有效的藥物。亞胺培南是目前敏感率最高的抗菌藥物，但是同時具有很強的酶誘導作用，又容易引起二重感染，所以需要謹慎使用以避免誘導或篩選出耐藥菌株，并造成菌株的播散，目前不推薦作為首選藥使用，僅在治療廣泛耐藥的重癥感染患者時才作為首選。臨床首選喹諾酮類及氨基糖苷類抗菌藥物，近年來這兩類抗菌藥物的敏感率有所提高，也有報道支持阿米卡星和環丙沙星作為臨床治療陰溝腸桿菌感染的首選藥物。

各種廣譜抗菌藥物在臨床的廣泛使用甚至濫用，造成各種耐藥基因的快速傳播，導致陰溝腸桿菌多重耐藥日益嚴重，使臨床治療面臨巨大的挑戰。所以必須合理應用抗菌藥物，加強對抗菌藥物的管理。

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