夫西地酸鈉治療耐藥葡萄球菌肺炎78例療效分析

徐世林，楊新良，卓安山

近年來，由于有創機械通氣的廣泛應用、通氣時間的延長以及廣譜抗生素使用等，導致醫院內獲得性感染特別是耐藥葡萄球菌感染發生率明顯增加［1]。金黃色葡萄球菌是一種毒性大、適應性強的微生物，其產生的毒素通過對組織的侵害可引起多種人類疾病。20個世紀50年代末，甲氧西林治療金黃色葡萄球菌感染者有特效，之后Jevons和Bar-ber分別報道了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株(MRSA)的出現。隨后世界各地一些國家相繼報道了MRSA所致的醫院內感染。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為醫源性感染的主要致病菌之一［2]，其在臨床的診治是目前研究的重點。萬古霉素或去甲萬古霉素由于腎毒性大，臨床應用受到限制，尤其對老年患者和原有腎功能不良患者。夫西地酸鈉是一種窄譜、高效的抗革蘭陽性菌抗生素，無腎毒性，對耐藥葡萄球菌有良好的抗菌活性。自2007年10月以來，我院呼吸科和ICU使用夫西地酸鈉治療耐藥葡萄球菌肺炎，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者入選條件:胸部X線攝片或胸部CT掃描提示肺部炎性病變;痰、氣管內抽吸物常規，連續2次定性培養+藥敏試驗提示生長葡萄球菌，多種抗生素耐藥，僅萬古霉素敏感。筆者采用法國梅里埃公司VITEKZ-Compant系統及配套的革蘭陽性球菌鑒定卡和革蘭陽性球菌藥敏卡片(MIC法)對細菌進行鑒定和藥敏試驗，質控菌株金黃色葡萄球菌(ATCC29213)標準菌株的鑒定率99%以上，藥敏試驗均符合NCCLS準則且在其標準范圍內。選擇符合上述條件的2007年10月至2012年3月間入住呼吸科、ICU的患者78例(男性54例，女性24例)，年齡23～88歲。其中59例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染，7例為頭狀葡萄球菌感染，12例為表皮葡萄球菌(MRSE)感染。原發疾病:(1)呼吸科41例，其中慢性梗阻性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并肺部感染33例，晚期肺癌繼發肺部感染8例;(2)ICU 37例，其中感染性疾病14例，嚴重外傷11例，外科術后重癥7例，心肺復蘇后5例繼發或合并肺部感染，經鼻或經口氣管插管行機械通氣。

1.2 治療方法 78例患者均給予生命體征監測、營養支持、維持內環境穩定、治療原發病等常規治療。耐藥葡萄球菌肺炎治療:0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用夫西地酸鈉0.5 g，靜脈滴注，1次/8 h，60 min滴入，連用10～14 d。28例采用淺靜脈留置針，50例采用中心靜脈置管。

1.3 觀察指標 治療前及治療過程中每3 d查血常規、肝腎功能、痰或氣管內抽吸物培養+藥敏試驗，治療過程中密切觀察病情變化和不良反應，并作詳細記錄。

1.4 療效評價 按照衛生部頒發的抗菌藥物臨床療效判斷標準［1]。(1)痊愈:臨床表現(癥狀、體征)緩解，X線胸片或胸部CT示肺部浸潤影完全或大部分吸收，致病菌被從下呼吸道分泌物中全部清除;(2)顯效:病情明顯好轉，臨床表現改善或緩解，X線胸片示肺浸潤影部分吸收和/或病原菌未從下呼吸道分泌物中全部清除;(3)進步:臨床癥狀、體征、X線胸片浸潤影或下呼吸道分泌物病原菌被清除中3項以下有所改善，但不顯著;(4)無效:用藥72 h后和/或調整治療后病情無明顯好轉或惡化。痊愈和顯效合計為有效，據此計算有效率。

1.5 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，治療前后比較采用t檢驗;計數資料以率表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 78例患者治療10～14 d后，痊愈55 例(70.5%)，顯效 14 例(17.9%)，進步 3 例(3.9%)，無效 6 例(7.7%)，總有效率88.5%。

2.2 影像學療效 78例患者治療10～14 d后復查X線胸片或胸部CT，20例肺部侵潤影完全吸收，35例肺部侵潤影大部分吸收，14例侵潤影部分吸收，5例肺部侵潤影無明顯變化，4例10 d內死亡的患者，在死亡前復查床旁X線胸片，肺部侵潤影均有不同程度增加。

2.3 細菌學療效 78例患者治療10～14 d后，55例細菌清除，清除率70.5%;17例(21.8%)轉為其他細菌，其中銅綠假單孢菌7例，嗜麥芽窄食單孢菌3例，白色念珠菌5例，陰溝腸桿菌2例;6例(7.7%)患者致病菌未清除，均為臨床治療無效病例，其中1例治療第5天死亡，2例治療第7天死亡，1例治療第8天死亡，2例治療第11天死亡，均未能完成療程。

2.4 治療前后白細胞總數、中性粒細胞百分比、C反應蛋白含量變化 見表1。

表1 78例患者治療前后WBC、NEUT百分比、CRP含量的變化(±s)

表1 78例患者治療前后WBC、NEUT百分比、CRP含量的變化(±s)

注:與治療前比較a P ＜0.05，b P ＜0.05;WBC、NEUT、CRP 分別為白細胞總數、中性粒細胞、C反應蛋白;各時間點因有死亡病例故樣本量不同

指標 正常值 治療前(n=78)治療第7天(n=75)治療第14天(n=72)WBC(×109/L) 3.97 ～9.15 15.21±5.32 10.01±2.88a 7.86±1.93b NEUT(%) 50 ～70 88.30±8.22 79.02±6.01a 71.23±5.86b CRP(mg/L) 0 ～10 78.14±14.16 40.15±10.02a 22.04±7.18b

2.5 肝腎功能治療前后的變化 見表2。

表2 78例患者治療前后TBIL、ALT、UREA和CRE變化±s)

表2 78例患者治療前后TBIL、ALT、UREA和CRE變化±s)

注:與治療前比較a P＜0.05，b P＜0.01;TBIL、ALT、UREA、CRE 分別為總膽紅素、谷丙轉氨酶、尿素、肌酐;各時間點因有死亡病例故樣本量不同

指標 正常值 治療前(n=78)治療第7天(n=75)治療第14天(n=72)TBIL(μmol/L) 5.1 ～19.0 21.25±13.27 13.68±9.36a 11.38±8.46b ALT(U/L) 5 ～40 95.88±46.42 70.08±34.22a 46.80±32.83b UREA(mmol/L) 2.8～8.3 18.14±4.56 14.02±3.41a 9.27±3.36b CRE(μmol) 44.0 ～133.0 222.18±92.16 154.66±60.65b 76.86±51.12b

2.6 不良反應 6例采用淺靜脈留置針的患者分別在治療7～10 d后出現靜脈炎，4例分別在治療后5～12 d TBIL和ALT出現一過性輕度升高。

3 討論

本研究應用夫西地酸鈉治療78例耐藥葡萄球菌肺炎，55例治愈(細菌消除)，臨床治愈率70.5%，有效率88.4%，55例細菌清除，清除率70.5%，說明夫西地酸鈉對耐藥葡萄球菌肺炎有良好的療效。夫西地酸鈉在肝臟代謝，通過膽汁排出，不經過腎臟排泄。由于老年患者和收入ICU的患者多有不同程度的器官功能不全，肝腎功能有不同程度的損害，本研究中除4例出現TBIL和ALT一過性輕度升高外，在治療過程中未發現因使用夫西地酸鈉而出現加重肝腎功能損害的情況，而是隨著病情的好轉逐步趨于正常;6例采用淺靜脈留置針的患者出現靜脈炎，與該藥是弱酸鹽(pH=5.7)有關，經一般處理后也順利完成療程，無嚴重不良反應，顯示患者機體對夫西地酸鈉有很好的耐受性。有文獻報道使用夫西地酸鈉致皮膚壞死［4]，這是罕見現象，發生皮膚壞死的原因與超劑量、超濃度、藥物反復外滲等因素有關。本研究中多數患者用藥7～10 d細菌即被清除，但也有6例患者致病菌未清除(7.7%)，原因可能主要與療程不足或病情過重有關，當然，也不能完全排除產生耐藥的可能性，因患者死亡，未能繼續采樣復查。另外，我院化驗室近3年未能檢出耐萬古霉素葡萄球菌的報告，故產生耐藥的可能性不大。夫西地酸鈉耐藥率國內報道不盡相同，在2.0% ～21.1%不等［5-7]。有文獻報道，夫西地酸鈉與左氧氟沙星、復方氨基酸注射液、鹽酸氨溴索注射液、克林霉素、硫酸依替米星、美洛西林舒巴坦鈉、鹽酸頭孢替安、奧硝唑注射液等存在配伍禁忌［8-11]，由于筆者對使用抗生素一貫堅持單藥配用、等滲稀釋、生理鹽水過橋原則，故未出現配伍禁忌現象。本研究顯示，夫西地酸鈉對革蘭陽性菌尤其是葡萄球菌的抗菌活性強，耐藥率低，患者耐受性好，同時具有抗炎協調作用，是一種理想的抗MRSA和MRCNS藥，特別在目前金黃色葡萄球菌耐藥感染日漸嚴重的情況下，夫西地酸具有較高的臨床應用價值。

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