從冬病夏治患者診療現狀看慢性氣道疾病健康教育的必要性

劉 麗 劉世剛 李 輝 王 蕾 金在艷 邊永君 李光熙 劉志國

中國中醫科學院廣安門醫院呼吸科，北京 100053

2008年中國衛生統計年鑒顯示，慢性氣道疾病在城市居民主要疾病死亡構成中排在第4位，全球預計到2030年將上升至第3位。慢性氣道疾病患者逐年增多，如哮喘及慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，COPD）發病率在全球范圍內都呈現增加趨勢[1-2]，估計我國當前COPD患者可達4300萬左右[3]。近年來，我國加強了對慢性病的管理力度，但仍存在衛生系統慢性病控制職能欠缺、籌資不足、健康教育效果不理想[4-5]，社區慢性病調查管理中多將重心放在心血管疾病、糖尿病、高血壓、腫瘤方面[6-11]，廣安門醫院（以下簡稱“我院”）呼吸科夏季三伏開展冬病夏治消喘膏穴位貼敷，防治慢性氣道疾病工作已有50余年歷史，每年夏季約有2萬余名氣道相關疾病患者前來就診，為了解當前北京地區慢性氣道疾病患者對所患疾病的認知程度、自我評價和防治現狀，本研究借貼敷之際設計了本次調查問卷。

1 對象與方法

1.1 對象選擇

2012年7月10日～7月28日期間，以長期咳嗽、咳痰、氣短、喘憋為主訴，來我院呼吸科進行冬病夏治穴位貼敷的北京常駐人口，有固定聯系方式，具有隨訪可能性的成年患者。

1.2 問卷內容和方法

參考《全國慢性阻塞性肺疾病患者對疾病認知程度的問卷調查》等問卷，根據本市的具體情況和本次調查特點，由多位呼吸科專家參加，設計本次問卷內容有5個方面共計13個條目：①人口學資料。②疾病的診斷情況（病史、確診年限、肺功能檢查等）、急性加重情況（年住院、門急診輸液次數），呼吸困難指數（mMRC）呼吸困難指數評分等。③用藥和治療狀況、是否規范規律藥物治療等。④就診費用類別及經濟負擔狀況等。⑤疾病健康管理狀況等。調查為開放式問卷方式，病名項目未作數量限定，對前來貼敷的本市成年呼吸道疾病患者隨機發放問卷，現場填寫收回為主，少數帶回填寫交回，結果真實有效。

1.3 統計學方法

全部問卷資料整理后采用EpiData 3.1錄入，采用統計軟件SPSS 15.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。基本情況進行描述性分析，多因素分析用多重線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學資料

發放問卷3200份，收回2987份，有效率93.3%。其中男 914 名，女 2073 名，平均年齡為（55.04±15.95）歲，其中男性年齡為（56.55±17.85）歲，女性年齡為（54.39±14.95）歲，男、女年齡差異有統計學意義（t=3.18，P=0.002）。患者居住地涵蓋北京11個區縣，以豐臺區（23%）、宣武區（20%）、西城區（18%）、海淀區（10%）、朝陽區（8%）居多，其他包括郊區縣患者占29%。

2.2 疾病診斷狀況

2.2.1 根據患者自己填寫診斷統計 慢性阻塞性肺病（慢阻肺）210例（7.03%），哮喘 1140例（38.17%），慢性支氣管炎1064例（35.62%），慢性咳嗽 543例（18.18%），肺氣腫 44例（1.47%），鼻炎295例（9.88%）。全部調查對象咳喘病史平均為12.45年，其中男性為11.87年，女性為12.74年，疾病明確診斷史9.87年，發病到確診間隔平均2.58年。男、女病史比較，差異無統計學意義（P=0.616）。鼻炎患者不列入此次統計分析。

2.2.2 肺功能檢查 患者自訴做過肺功能檢查的人數為60.53%，慢性阻塞性肺疾病全體倡儀（GOLD）肺功能輕、中、重分級比例分別為57.81%、34.45%、7.74%；mMRC呼吸困難指數評分：0分47.10%，評分在1分以上占到52.64%。自我評價現在狀態：良好為30.34%，一般為63.15%，差為6.51%。GOLD分級與住院、急診和門診輸液次數均沒有顯著相關性，而與 mMRC 評分（r=0.201，P=0.036）有顯著正相關。

2.2.3 急性加重情況和疾病控制因素 過去一年中，因呼吸問題住院次數：1.00～5.00 次，平均（1.49±0.70）次，急診次數：1.00～6.00 次，平均（1.65±0.70）次，門診輸液次數：1.00～5.00次，平均（1.61±0.61）次。住院和門急診輸液患者占各疾病患者的百分比見表1。在疾病健康管理狀況調查項中，患者對病情控制的關鍵因素的認知，選擇為自我鍛煉方式的占有相當比例，見表2。

表1 急性加重比例統計情況[n（%）]

表2 患者認為控制病情的關鍵因素是自我鍛煉的比例分析

2.3 患者治療用藥狀況

對中西醫治療的選擇：中醫藥39.00%選擇，西醫15.60%，中西結合44.40%，其他1.00%。用藥時間：＜1年 28.40%，1～3年者14.50%，＞3年27.00%；間斷用藥30.10%。各病種患者用藥分析統計見表3。

表3 各病種患者用藥情況[n（%）]

2.4 患者對所患疾病治療目標的回答情況

患者對所患疾病治療目標的回答情況見表4。

2.5 患者醫療費用類別及個人經濟負擔狀況

患者平時經常就診的醫院以三甲市級醫院為主占到80.8%，市二級醫院：8.8%，區縣級：5.7%（162例），社區：8.1%，個體診所：0.7%。費用來源：76.01%患者就醫費用來源于醫保，其次14.44%自費，6.29%公費醫療，1.93%農村合作醫療，1.20%是異地醫保，僅0.14%是純商業保險。患者每年治療咳喘病個人負擔的醫藥費用：≤1千元42.5%，＞1千～5千元 44.4%，＞5千～1萬元 8.8%，＞1萬元4.3%。認為造成的經濟負擔輕度的占73.4%，中度22.6%，重度4.0%。

表4 對治療目標的回答結果分析

2.6 患者自我健康管理認知狀況

患者對的治療目標認為是減輕癥狀的占30.30%（790例），減少和預防發作 41.70%，能治愈 24.40%，難治愈3.60%。認為治療滿意狀態是不住院的占16.00%，沒有輸液 10.40%，能外出 18.00%，無咳痰喘憋 62.10%，能自理16.40%。治療方式上有27.10%堅持用藥，41.00%間斷用藥，8.80%定期復診，24.50%是加重時就診。認為控制病情的關鍵因素是醫生治療的占39.70%，堅持用藥28.70%，自己鍛煉56.00%，情緒因素12.30%。只有26.50%患者表示愿意參加本研究的慢阻肺、哮喘患者健康俱樂部。了解疾病知識信息來源分別為醫生70.60%，電視報紙25.20%，病友7.00%，醫院健康講座10.10%，其他8.30%。

3 討論

調查為開放式問卷方式，完全以患者自己理解填寫，真實反應出患者對疾病診斷的認識程度。統計時發現很多患者同時選擇了多個疾病名稱，說明相當一部分患者對自身疾病診斷是不明確的，癥狀和病名混淆。其中患者多為老年人，記憶力欠佳，不能正確述說病史；明確診斷病史遠低于咳喘病史，說明慢性氣道疾病患者的早期診斷水平低和措施缺失。人們往往忽視咳嗽、咳痰等早期癥狀，當意識到或感覺到癥狀嚴重就診時，肺功能已有中、重度損害，mMRC評分在1以上的占到52.64%，說明大多患者生活質量已不同程度受到影響。47.10%的患者僅在費力運動時出現呼吸困難，而正是這部分患者忽視疾病的潛在危險，是導致日后疾病發展到中重度患者的潛在群體。因此加強呼吸系統疾病知識普及宣傳是件刻不容緩工作。

相當一部分哮喘患者沒有做過肺功能檢查，大部分患者只做過一次肺功能檢測。2003年調查結果顯示我國城市COPD診斷中測定肺功能（FEV1/FVC）的比率僅為34%[12]，2007年國內調查的結果為35.1%，僅增加1%左右。此次調查中慢阻肺患者肺功能檢查比例增加，說明北京市呼吸科醫生對于COPD的認知水平較高。但患者對檢查項目和結果意義不了解，不能解讀，很多患者不能敘述檢查結果，故此次肺功能輕中重分級結果不夠真實評價患者病情。說明肺功能檢測這一項目遠沒有在公眾中普及。在基層防治一項調查中77%的社區醫師不了解COPD的病情嚴重程度分級標準[11]。按照GINA 2011和GOLD 2011對于急性加重的定義，哮喘的患者在過去的一年中有急性加重，應屬于疾病未控制的狀態，需要進一步的治療；對于COPD患者而言，減少急性加重是COPD的遠期管理目標之一，頻繁的COPD急性加重加速疾病進展[13]，尤其是COPD年急性加重>2次的患者，屬于高危人群。此次統計肺功能分級與住院、急診和門診輸液次數均沒有顯著相關性，而與mMRC評分（r=0.201，P=0.036）有顯著正相關，自我認為現在狀態的良好、一般、差與mMRC評分（r=-0.164，P=0.029）有顯著負相關，即自認為狀態越好的患者，mMRC的結果越好，這與Hurst等[14]研究顯示COPD急性加重的最佳預測指標是前一年的加重，和由肺活量測定法測得的COPD嚴重程度無關結論一致。因此醫生應重視患者的主訴。

從表2用藥情況反映出患者用藥方面混亂不規范。無論中西藥能堅持的很少，多數患者對帶有激素的藥物還是有抵觸心理，對吸入制劑堅持一年以上規范用藥比例很低。62.10%患者認為治療達到無咳痰喘憋就滿意了，這也是導致患者不能堅持治療，間斷用藥和僅在加重時就診原因之一，不少患者一旦用藥有所好轉則不再進行檢查，而且停止治療，很多患者病情呈現出治療控制—發作—急性加重—發展這樣的惡性循環，進而也導致患者對醫生治療的抱怨，對治療失去信心。從患者對疾病治療目標的認知上也可看出，患者對治療的消極性。56.00%認為自己鍛煉是控制病情的關鍵因素項，說明大家越來越重視自我鍛煉，適當的體育鍛煉都是必要的，但氣道疾病患者的呼吸困難與缺少鍛煉的身體虛弱截然不同，光靠鍛煉是遠不能解除病痛的。

北京醫保的強大覆蓋，使73.4%患者感覺經濟負擔輕度。有研究顯示經濟因素影響其就醫的次數[15]。80.8%慢性病患者選擇市級三甲醫院就診，說明社區衛生服務資源利用率很低。患者對疾病知識信息70.60%來源醫生，而僅有26.50%患者表示愿意參加醫院慢性病患者管理。反映出患者就醫的矛盾心理以及醫務人員在提供診療服務和健康教育中的尷尬處境。一方面患者依賴于醫生的治療和提供的信息，又不依從醫務人員的治療用藥和健康指導，以及對自我健康管理的參與意識很差。

此次調查時間為2012年7月10日～7月28日，患者來源于夏季三伏期間來院進行穴位貼敷患者。此季節氣道疾病患者多為病情穩定期，因此不能反映重度和急性加重患者狀態。患者來自北京各城區縣，但因交通路途等原因更多為西南地區患者，上述結果應視為北京西南城區慢性氣道疾病患者的認知和防治狀況，反映出北京南城區域慢性氣道疾病在防治知識普及和認知度依然較低，疾病早期診斷率不高、用藥依從性差、接受教育的參與性差，自我管理意識和能力低下。部分患者對自身疾病不夠重視；當癥狀不太嚴重時，低收入者可能不到醫療機構就診；大多數患者對肺功能檢查項目和結果意義不了解，不能解讀；缺少有效的監測手段；醫療機構醫務人員正確指導和管理不到位，公眾教育和宣傳明顯不足等諸多因素造成慢性氣道疾病防治不利。我院冬病夏治消喘膏穴位貼敷本是中醫“治未病”的體現，數十年來眾多患者進行夏季貼敷，說明患者更愿尋求簡便有效的預防方式。我院開展冬病夏治消喘膏穴位貼敷已有50余年，對治療慢阻肺、哮喘疾病和對預防慢性咳喘病的急性加重有很好療效[16-17]。在現代醫學向“健康醫學、預防醫學、整體治療、重視人體生態環境改善”未來發展過程中，中醫“治未病”所涵蓋的“綠色保健理念”、“綠色保健方法”以及中醫藥“健康”的醫療方式[18]，將在未來慢性病防治中將發揮積極作用。我們正以中醫整體思想探索中醫院門診慢性病長期管理新模式。建立醫生正確引導下的慢性病管理長效機制任重道遠。

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