非脫垂子宮經陰道全切除術72例臨床應用

薛濤

非脫垂子宮經陰道全切除術72例臨床應用

薛濤

目的 探討陰式子宮全切除術的臨床效果。方法 選擇2007年1月至2012年1月非脫垂子宮經陰道全切除術(TVH)72例為研究組與同期開展的腹式子宮全切除術(TAH)90例為對照組的臨床效果進行回顧性對比分析。結果 術后下床活動時間、術后肛門排氣、術后住院天數和傷口疼痛, 兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 手術時間、術后并發(fā)癥、術中出血量、術后病率兩者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 TVH較TAH手術時間短、術后胃腸功能恢復早、術后疼痛輕、術后住院天數減少,下床活動時間早, 術后病率及術中出血量、術后并發(fā)癥無明顯差異, 拓寬了子宮切除術的方式和適應證,對較大子宮(如孕12-14周), 瘢痕子宮也不是TVH的絕對禁忌證, 是一種較好微創(chuàng)手術。

非脫垂子宮；陰式子宮全切除術；腹式子宮全切除術

陰式子宮全切除術(TVH)目前已被臨床廣泛應用, 是國內外普遍采用“微創(chuàng)”技術, 受到日益關注。現將信陽市第四人民醫(yī)院近5年來開展的非脫垂子宮陰式全切除術(TVH)72例和腹式子宮全切除術(TAH)90例患者臨床資料對比分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2007年1月至2012年1月行子宮全切除患者162例, 隨機分為研究組72例行陰式子宮全切術(TVH), 年齡40～70歲, 平均47.5歲, 其中子宮肌瘤、功能失調性子宮出血、子宮子宮腺肌癥、子宮上皮肉瘤樣變, 合并卵巢囊腫12例, 其中有腹部手術史(瘢痕子宮)9例, 取同期常規(guī)腹式子宮全切除術(TAH)92例為對照組, 年齡38～65歲,平均43.6歲, 其中子宮肌瘤、腺肌瘤、功能性子宮出血、宮頸Ⅱ～Ⅲ原位癌, 合并附件病變18例, 其中有腹部手術史(如瘢痕子宮)30例, 兩組均為術前B超檢查了解子宮大小、活動度、宮頸情況并行陰道細胞學檢查, 必要時診刮術排除惡性癌變, 選擇樣本差異無顯著性意義。疼痛分組按國際Ⅳ級分級法。

1.2 手術方式 采用腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬外麻醉, 取膀胱截位, 將兩側小陰唇外翻縫于皮膚上暴露術野, 紗布護肛門鼠鉗夾宮頸前后唇而外拉至陰道口外, 子宮頸陰道交界處粘膜下間隙注入腎上腺素生理鹽水(100 ml 0.9%生理鹽水+0.2 mg腎上腺素)20 ml形成“水墊”, 環(huán)形切開宮頸陰道交界處粘膜, 緊貼宮頸鈍性分離膀胱宮頸間隙、直腸宮頸間隙達前后反折腹膜處, 剪開前后腹膜用4號絲線牽引作標志,緊貼宮頸鉗夾子宮主骶韌帶, 子宮動靜脈闊韌帶切斷10號絲線雙重縫扎殘端尾線保留, 同對側打結, 減少盆腔牽拉痛。鉗夾切斷縫合子宮動靜脈后, 采用固有韌帶鉤形鉗并鉤出子宮圓韌帶及輸卵管卵巢固有韌帶, 在直視下鉗夾切斷縫扎殘端尾線保留與對側打結加固盆底。若有附件囊腫, 同時行囊腫剝離術, 需切除附件鉗夾卵巢漏斗韌帶輸卵管及子宮圓韌帶切斷縫扎殘端。如子宮體較大, 難以從陰道娩出, 則行對半剖開、去核、肌瘤剔除分塊切碎、切除宮頸等一種或多種聯(lián)合法縮小子宮體積后取出之。若有盆腔粘連, 尤如瘢痕子宮者, 如子宮前壁與膀胱粘連, 打開膀胱子宮的折腹膜困難時, 可先打開子宮直腸窩腹膜, 用手指指引, 分離粘連后打開子宮膀胱反折腹膜, 如子宮與直腸前壁粘連, 無法打開子宮直腸折腹膜時, 可先打開膀胱子宮的折腹膜外翻子宮后分離子宮后壁粘連, 再打開子宮直腸的折腹膜。若宮底與腸管粘連, 應在子宮縮小后將粘連拉下直視下沿子宮肌壁銳性剪開子宮漿膜層,將子宮漿膜層留在腸管以免負損傷。若有陰道前后壁膨出可并行修補術, I/0聚酯線(怡喬線)一并褥式荷包縫合腹膜及陰道前后壁殘端。術后留置尿管3～5 d, 術畢陰道碘伏紗布塊壓迫止血, 術后24 h取出之。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗和檢驗 P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究組(TVH)72例中70例成功陰式子宮全切術, 有2例因粘連嚴重, 改為開腹手術(TAH), 合并附件手術12例,其中術后病率2例(2.8%), 無切口感染, 無膀胱、直腸、輸尿管損傷病例。對照組(TAH)90例, 均成功手術, 合并附件手術18例, 其中有2例切口感染, 經抗生素換藥治療10天后愈合, 術后病率5例(5.6%), 無膀胱、直腸、輸尿管損傷病例。兩組手術時間、術中出血量、并發(fā)癥、術后病率無顯著性差異(P＞0.05),兩組肛門排氣、下床活動時間、術后住院天數、術后疼痛差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 具體情況如下表1。

2.2 術后不良反應 所有患者均術后2月隨診, TVH65例陰道殘道愈合好, 2例陰道殘端有間斷血性分泌物, 予局部陰道上藥奧硝唑栓劑3周后痊愈, 3例陰道殘端可見線結息肉1～2個, 予剪除線結, 摘除息肉后1周愈合。TAH85例陰道殘端愈合好, 1例陰道殘端大出血行二次清創(chuàng)止血后1周愈合, 2例陰道殘端1～3個息肉, 可見線結, 予摘除息肉剪除線結后1周愈合, 2例陰道殘端血性分離物糜爛, 予局部上藥奧硝唑栓劑, 云南白藥2～3周后愈合。兩組近期均無陰道脫垂者, 兩組比較術后不良反應差異統(tǒng)計學著意義(P＞0.05)。

表1 兩組術中術后情況比較

3 討論

3.1 TVH優(yōu)點 TAH腹部切口長, 傷口疼痛明顯, 腸道干擾多, 術后恢復時間長, 腸粘連機會多。TVH是婦科手術而掀起向微創(chuàng)手術方向發(fā)展的項目之一, 完全避開腹壁損傷,利用女性自然生理通道, 其入路及操作局限在腹腔最低位置,術后康復快, 術后疼痛輕, 手術時間與TAH相當。如合并陰道前后壁脫垂或陳舊性會陰裂傷可同時完成。減小發(fā)生臟器損傷、腸粘連、腸梗阻并發(fā)證。目前已開展陰式子宮切除術、肌瘤剔除、附附手術等。子宮較大, 腹部手術史也可行陰式手術, 且不是TVH絕對禁忌證, 子宮體積<孕14周行TVH是安全可靠的, 但TVH有一定適應癥和禁忌證, 術野小、手術難度大, 因此要求手術者術前必須嚴格掌握適應證和禁忌證, 手術者具有熟練的操作技術和很高責任心, 目前在無禁忌證下首選TVH術為宜。因此TVH目前已廣泛應用是一種較安全的微創(chuàng)手術。

3.2 TVH手術操作要點 ①正確選擇陰道粘膜切口, 切開前注入腎上腺生理鹽水于陰道粘膜下形成“水墊”便于進入間隙, 減少出血, 宮頸與膀胱、直腸間隙處的陰道粘膜切口的選擇對手術成功非常重要, 過低難進入間隙, 過上容易損傷膀胱和直腸。②順利打開前后腹膜是手術的關鍵。③采用特殊的卵巢固有韌帶鉤形鉗鉤出子宮圓韌帶, 卵巢固有韌帶及輸卵管無需從前或后翻子宮, 直視下鉗夾處理, 避免附件過度牽拉致組織出血撕裂。④同時切除附件時注意避免損傷,或前后壁修補術注意縫合膀胱直腸筋膜深度避免損傷膀胱和直腸。⑤子宮較大時早期結扎血管是縮小宮體的先行條件,再行肌瘤挖除或剖成兩半, 粉碎術一種或兩種聯(lián)合使子宮從陰道切除的關鍵。如瘢痕子宮行TVH術, 不可大力上推腹膜,處理子宮骶主韌帶及血管再找準粘連處行銳性分離是關鍵。

3.3 TVH的適應證和禁忌證 由于TVH存在許多優(yōu)點, 國內多家醫(yī)院開展并進行了TVH的手術改良［1］。使得手術適應證隨之拓寬。國外報道TVH達到了其子宮全切除術的50%～80%, 尤其體肥胖、高血壓等內科合并癥不能耐受開腹手術者是理想的術式［2］。由于減少子宮體積方法增多如宮體對半剖開、肌瘤剔除、碎解術、宮頸切除等, 使子宮體積<孕12周已非禁忌證, 如孕12周的子宮也能順利通過陰道切除［3］。從本研究組72例TVH手術70例均成功, 子宮體大的手術時間和術中出血量無顯著差異性, 由此可見子宮體積與手術時間及術中出血量并非正相關。但是子宮體積的增大的確使手術難度增大。子宮體積<孕12～14周, 重量<6000 g經TVH手術是安全的［4］。隨著TVH技術的熟練, 非脫垂瘢痕子宮者不應作為絕對禁忌證, 如本研究組非脫垂瘢痕子宮9例, 術中盆腔有粘連分離膀胱子宮反折腹膜時難度大,使手術時間延長。因此操作時需手術技術熟練, 解剖層次清楚, 以防損傷臟器。術前反復檢查確定子宮活動度差及盆腔粘連嚴重選擇開腹手術(TAH)為宜。目前將嚴重的子宮內膜異位癥、慢性炎癥致盆腔廣泛粘連, 陰道及生殖道炎癥未治愈, 合并全身出血性疾病, 子宮惡性腫瘤、宮頸腫瘤, 伴較大的有粘連的附件包塊(>6 cm)子宮過大超臍部或陰道過于狹窄, 無性生活史列為TVH禁忌證［5］。

3.4 術中并發(fā)癥的原因及防治 TVH術野小, 操作困難, 較易發(fā)生膀胱直腸輸尿管損傷及術后陰道出血, 原因：①術中暴露膀胱宮頸間隙時, 若層次不清或粘連時易造成, 切斷主骶韌帶前兩側膀胱宮頸間隙側方游離不充分, 或不能辨清膀胱子宮反折腹膜, 盲目提起而切開, 若發(fā)生立即修補, 術后留置尿管長期開放>7～10d為宜。術后陰道殘端出血, 由于縫合止血不牢靠或創(chuàng)面縫合處滲血和 陰道紗布填壓不緊, 血管結扎不牢靠所致［6］。由此可見, TVH術要求手術者應具有熟練的技術,對子宮毗鄰組織臟器的局部解剖有充分了解。另外, 還要注意下肘膝關節(jié)受壓時間長, 腓總神經損傷, 術中謹慎操作以免鄰近臟器損傷［6］。

［1］ 柳曉春、郭曉玲、謝慶煌.新式非脫垂子宮陰道切除術.中華婦產科雜志, 2000, 35(3):186-187.

［2］ 陳龍,柳曉春,謝慶煌.644例非脫垂大子宮陰道切除臨床總結分析.實用婦產科雜志, 2004, 20(6):360-361.

［3］ 葉明,唐家齡.55例大子宮陰式子宮全切術體會.廣東醫(yī)學,2000, 21(11):945-946.

［4］ Hoffeman MS, Decesares, Kalster, et al.Abdominal, hysterectomy,Versus transraginal, moreellation。For theenlargeduterl a Amj obset Gyencd, 1994, 171(2):309-313.

［5］ 童莉,盧海明,韓宇,等.非脫垂子宮經陰道切除術的臨床應用.實用婦產科雜志, 2005,(21)5：296.

［6］ 劉仙,劉冬萍,宣毅,等.非脫垂子宮經陰道切除術130例臨床分析.實用婦產科等雜志, 2011, 21(11):836.

464100 信陽市第四人民醫(yī)院