冠狀動脈介入治療后遲發(fā)型對比劑腎病

潘靜薇，陸志剛，張佳胤，宣昶有，祁 晟，汪年松，魏 盟

對比劑腎病（CIN）定義為使用對比劑48～72 h后患者血清肌酐（Cr）絕對值升高44 μmol/L或相對值升高25%［1］。CIN是住院患者急性腎功能衰竭的常見原因，放射性對比劑的使用不僅導(dǎo)致CIN發(fā)病率、死亡率的升高，而且增加醫(yī)療開支和延長患者住院時間，甚至部分患者發(fā)展為慢性終末期腎病需要接受透析治療。隨著冠狀動脈介入治療（PCI）的廣泛開展，CIN作為冠心病介入治療的常見并發(fā)癥，與冠心病患者臨床事件率密切相關(guān)［2-3］。在臨床隨訪PCI術(shù)后患者時，發(fā)現(xiàn)部分患者使用對比劑后48～72 h內(nèi)并未出現(xiàn)CIN，但在遠(yuǎn)期隨訪 （≥1個月）中，發(fā)生腎功能惡化，并達(dá)到CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，因為這部分患者的CIN發(fā)生較晚，我們將其定義為遲發(fā)型CIN。隨訪中同時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型CIN患者的腎功能不全大都無法恢復(fù)，而且臨床事件率較高。因此，我們擬對這部分患者進(jìn)行觀察。

目前，國內(nèi)PCI常用的對比劑為含碘的等滲或低滲非離子型對比劑，其中等滲性非離子型對比劑的腎毒性低于高滲離子性對比劑［4-5］，因此，本中心自2007年對預(yù)行冠狀動脈造影的患者采用美國腎臟基金會定義的腎臟疾病飲食方程式（diet in renal disease，MDRD）進(jìn)行評估，計算估測的腎小球濾過率（eGFR）：（ml·min-1·1.73 m-2）：186 × （血清肌酐 mg/dl） -1.154 ×（年齡） -0.203 × （0.742 女性）［6］；如果患者 eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2，采用等滲性非離子型對比劑——碘克沙醇，目的是降低對比劑對PCI患者腎功能的損傷。本研究分析近4年使用碘克沙醇進(jìn)行PCI治療患者的資料，以期了解碘克沙醇在PCI治療中的腎臟安全性，進(jìn)一步分析導(dǎo)致遲發(fā)性CIN的因素和轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究觀察我中心2007年6月—2011年6月采用碘克沙醇（威視派克）行PCI治療患者治療前后血清Cr和相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)。去除術(shù)前已行透析4例和資料不完整的21例，共納入分析242例，所有患者術(shù)前 eGFR 均 <60 ml·min-1·1.73 m-2。

1.2 腎功能不全的定義

腎功能評估包括檢測術(shù)前基線Cr，術(shù)后2～3 d、術(shù)后1、3個月血清Cr。慢性腎功能不全定義為有腎臟病史，基線Cr≥106 μmol/L（即 Cr≥1.2 mg/dl）。CIN定義為 PCI術(shù)后 2～3 d血清 Cr升高44 μmol/L 或較術(shù)前相對值升高 25%［1-7］。 本研究發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后2～3 d血清Cr無明顯升高，但在術(shù)后1個月后出現(xiàn)升高，并達(dá)到CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其定義為遲發(fā)性CIN。

1.3 觀察項目和分組

收集患者的一般資料（年齡、性別、身高、體重指數(shù)、糖尿病史、高血壓史、周圍血管疾病史、慢阻肺史）以及基線資料（冠心病史、充血性心力衰竭史、穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征、陳舊性心肌梗死、心源性休克、PCI史、冠狀動脈旁路移植術(shù)史）。參照Mehran危險積分標(biāo)準(zhǔn)［8］對患者進(jìn)行評分。檢測患者術(shù)前、術(shù)后2～3 d、1、3個月的血清Cr值。PCI相關(guān)心肌梗死定義為PCI術(shù)后24～48 h肌鈣蛋白升高 5倍 （cTnI≥ 0.2 ng/ml），高脂血癥 （TC≥4.8 mmol/L或 LDL-C ≥ 3.2 mmol/L），貧血（Hb≤90 g/L）。記錄對比劑用量，高或低對比劑用量定義為>140 ml或 ≤ 140 ml［9-10］，血管病變類型（正常、單支、2支、3支）。觀察1年以后的臨床事件、心臟事件［新發(fā)心肌梗死、心源性死亡、支架內(nèi)血栓、再入院（再發(fā)心絞痛或新發(fā)心力衰竭）］、腦率中，因腎功能不全新發(fā)腎臟透析。

患者按照PCI后腎功能分為腎功能無惡化組178例、CIN組35例和遲發(fā)性CIN組29例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用ANOVA進(jìn)行多組間和兩組比較。對各危險因素和臨床事件與CIN和遲發(fā)型CIN進(jìn)行相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線數(shù)據(jù)比較

統(tǒng)計顯示三組患者合并糖尿病、慢性腎功能不全、心力衰竭等疾病比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05），見表1，但CIN組和遲發(fā)性CIN組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 危險積分在腎功能無惡化組、CIN組和遲發(fā)性CIN組分別為5.02±1.64、6.97±2.51和 6.72±2.48，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），但后兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 三組相關(guān)基線數(shù)據(jù)分析

2.2 冠狀動脈病變程度和對比劑用量比較

術(shù)中對比劑用量大于140 ml者的比例各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），人均對比劑用量遲發(fā)型 CIN 組為（130.5 ± 30.4）ml，CIN 組為（140.9 ±22.7）ml，均顯著高于腎功能無惡化組的 （112.7±40.0）ml，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.001），但CIN組與遲發(fā)型CIN組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P=0.234）。冠狀動脈病變程度三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表 2）。

表2 冠狀動脈造影相關(guān)數(shù)據(jù)分析

2.3 臨床事件率比較

242例患者隨訪1～4年（平均2.6年），心血管事件和全因死亡三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05），與腎功能無惡化組相比，CIN和遲發(fā)型CIN組的心血管事件和全因死亡率顯著增高，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表3）。

表3 隨訪1年中臨床事件率

3討論

心臟病患者因同時伴發(fā)多種疾病，如高血壓、糖尿病、外周血管疾病、心力衰竭等，在應(yīng)用對比劑時較普通人群更易發(fā)生CIN。相關(guān)資料顯示如果將血清Cr值升高25%定義為CIN，那么心臟病患者使用對比劑后CIN的發(fā)生率高達(dá)15%。對于有基礎(chǔ)腎功能不全的心臟病患者風(fēng)險更高［11］。在一項納入16 000例住院患者使用對比劑的大型回顧性研究中，CIN的死亡率高達(dá)34%，原有腎功能不全的CIN患者死亡率增加了5.5倍［12］。國內(nèi)相關(guān)報道急性冠狀動脈綜合征患者PCI后CIN發(fā)生率為15%，而慢性腎功不全患者行PCI治療病死率顯著增加［13-14］。

鑒于此本中心對 PCI術(shù)前 eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的患者采用腎毒性小的碘克沙醇［15］，并嚴(yán)密隨訪PCI術(shù)后患者腎功能變化，結(jié)果顯示CIN的發(fā)病率為14.5%，慢性腎功能不全仍是CIN的主要原因。隨訪時意外發(fā)現(xiàn)有些患者在PCI后2～3 d并未出現(xiàn)血清Cr值明顯升高，但在應(yīng)用對比劑1個月后則顯著升高，并達(dá)到目前公認(rèn)的CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)［16-17］，由于這部分患者CIN發(fā)病較晚，明顯超出CIN診斷時間范圍，我們將其定義為遲發(fā)型CIN。

此前 Brown等［18］于 2008年提出一過性 CIN（應(yīng)用對比劑后48 h出現(xiàn)，2周內(nèi)消失）和永久性CIN（應(yīng)用對比劑后48 h出現(xiàn)，2周內(nèi)不消失）定義，發(fā)現(xiàn)二者的死亡率顯著高于腎功能正常組。迄今無人提出遲發(fā)型CIN現(xiàn)象，本研究首次定義遲發(fā)型CIN。為了明確其產(chǎn)生原因，探討其危險因素、病變特點和臨床轉(zhuǎn)歸，我們將患者分為三組，遲發(fā)型組、常規(guī)意義的CIN組、應(yīng)用對比劑后腎功能無顯著惡化組，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致遲發(fā)型CIN的危險因素為糖尿病、慢性腎功能不全、心功能不全，遲發(fā)型CIN與常規(guī)意義上的CIN組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Mehran風(fēng)險積分大于8具有很好的預(yù)測作用［19-20］。同樣，遲發(fā)型CIN患者的心血管事件率和全因死亡率顯著高于非CIN患者。再次強調(diào)Mehran風(fēng)險積分在PCI治療中的作用。強調(diào)即使腎毒性小的對比劑同樣需要注意術(shù)中用量［21-22］。CIN是醫(yī)源性腎功能衰竭的重要原因，嚴(yán)重影響患者臨床預(yù)后。

進(jìn)一步探討兩組CIN間關(guān)系發(fā)現(xiàn)，兩組在危險因素、冠狀動脈病變程度和心血管臨床事件率均相似，但是CIN組術(shù)中對比劑用量高于遲發(fā)型CIN組，差異雖未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，但趨勢明顯，因此我們推測對比劑量的差異可能是腎功能降低患者（eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2） 并發(fā) CIN 或遲發(fā)型CIN的一個因素。當(dāng)然PCI術(shù)后患者病情變化如心力衰竭，聯(lián)合用藥較多，如ACEI和ARB類、阿司匹林等均可能與遲發(fā)型CIN的發(fā)生相關(guān)［23-24］。

本研究局限是單中心，此外血清Cr檢測時間點如能增加術(shù)后2周、2個月、6個月和12個月，則能進(jìn)一步明確遲發(fā)型CIN發(fā)生時間段和轉(zhuǎn)歸，同時應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

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