右室流出道間隔和心尖部起搏的臨床觀察

于向東，張文娟，萬 征，朱可佳，程 曄，張 亮

（天津醫科大學總醫院心內科，天津 300052）

右室心尖部（right ventricular apex,RVA）因其是右室內最低位置、有豐富的肉柱和肌小梁的解剖特點，而適于被動式固定電極導線植入。近年多項臨床試驗證實，RVA 并非理想的起搏部位[1-2]，因而右室流出道（right ventricular outflow tract,RVOT）間隔部起搏開始用于臨床，但該部位起搏是否更符合正常心室激動順序、是否改善臨床預后還沒有定論。本文通過對比以上兩個部位植入起搏電極導線的可操作特性和電參數等，探討兩者的異同。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2008年3月-2011年5月在我院確診的緩慢性心律失常患者259例，均符合2008年ACC/AHA/HRS 起搏適應征Ⅰ或Ⅱa 標準[3]。RVOT 間隔部起搏組（RVOT組）148例，男性73例，年齡（71.2±10.3）歲；病態竇房結綜合征（SSS）95例，三度房室傳導阻滯（Ⅲ°AVB）27例，Ⅱ°AVB 19例，持續性心房顫動伴緩慢心室率7例。RVA 起搏組（RVA組）111例，男性54例，年齡（70.6±11.2）歲；SSS 66例，Ⅲ°AVB 26例，Ⅱ°AVB 9例，持續性心房顫動伴緩慢心室率10例。患者術前行超聲心動圖檢查，測量QRS 波時限。

1.2 植入方法 制作起搏器囊袋后，經深筋膜穿刺胸廓外鎖骨下靜脈，植入Medtronic 公司5076-58主動固定螺旋電極導線。RVA組按常規方法植入。在RVOT組，先將電極導線送至肺動脈，再在頭端呈三維Amplatzer 導管形狀的指引鋼絲指引下，回撤電極導線，使頭端定位于間隔部。左前斜40°和左側位投照下導線頭端指向脊柱方向，右前斜位幾乎呈軸位，心內膜圖ST 段抬高，起搏心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯QRS 波呈R 波，Ⅰ、aVL 導聯QRS 主波向下或呈錯綜小波，視為RVOT 間隔部。測試起搏閾值、感知閾值、電極導線阻抗及100%起搏時QRS 波時限等參數，符合要求后，在X 線透視下，將電極導線螺旋旋出，心內膜圖ST 段隨即繼續增高呈三角形。撤出三維指引鋼絲后，測量旋出即刻及旋出后15 min 的電參數。閾值起搏下，所有電極導線均經提拉動作，檢驗有無起搏脫失或電極導線脫落與移位；患者做咳嗽、深呼吸動作，閾值起搏下檢驗是否100%奪獲心室。

1.3 儀器 Medtronic 公司單腔或雙腔起搏器，BIOTRONIK ERA300 起搏測試儀，Medtronic 2090程控儀，AXIOM Sensis 多導生理記錄儀。

1.4 隨訪 患者均在術后1個月和6個月時門診隨訪，并程控測定起搏、感知閾值和阻抗。起搏閾值測試均采用固定脈寬（0.5 ms）減電壓的方法。

1.5 統計學處理 采用SPSS10.0 醫用統計分析軟件，計數資料數據采用±s 表示，兩組間比較用t 檢驗，計量資料采用χ2分析。P＜0.05 判定差異具有統計學顯著性意義。

2 結果

2.1 一般資料 RVA組與RVOT組間各項指標均無差別（P＞0.05），見表1。

表1 研究對象的一般情況比較Tab 1 The comparison of the basic clinical characteristics between the two groups of patients

2.2 起搏、感知閾值及電極阻抗 術后1個月、6個月RVOT組感知閾值高于RVA組（P＜0.05）；兩組術中感知閾值、電極阻抗高于術后1個月及6個月（P＜0.05），見表2、3。

2.3 100 %起搏時QRS 波時限 100%起搏時QRS波時限長于自身（P＜0.001），RVA組長于RVOT組（P＜0.05），見表4。

表2 兩組間心室起搏參數比較（±s）Tab 2 The comparison of the pacing parameters between the two groups of patients（±s）

表2 兩組間心室起搏參數比較（±s）Tab 2 The comparison of the pacing parameters between the two groups of patients（±s）

兩組間比較*P＜0.05

表3 兩組心室起搏參數自身比較（±s）Tab 3 The comparison of the pacing parameters at implant,one month and six months after the operations（±s）

表3 兩組心室起搏參數自身比較（±s）Tab 3 The comparison of the pacing parameters at implant,one month and six months after the operations（±s）

與術后1個月和術后6個月比較*P＜0.05

表4 QRS 波時限組間比較（±s，ms）Tab 4 The comparison of the mean QRS duration between the two groups of patients（±s，ms）

表4 QRS 波時限組間比較（±s，ms）Tab 4 The comparison of the mean QRS duration between the two groups of patients（±s，ms）

2.4 手術時間及曝光時間 兩組手術時間及曝光時間均無差別（P＞0.05），見表5。

表5 手術時間及曝光時間比較（±s，min）Tab 5 The comparison of the procedure time and the time of exposing X-ray between the two groups of patients（±s，min）

表5 手術時間及曝光時間比較（±s，min）Tab 5 The comparison of the procedure time and the time of exposing X-ray between the two groups of patients（±s，min）

2.5 并發癥 RVA組心室電極脫位1例。RVOT組心房電極脫位1例，心室電極急性起搏閾值增高1例。電極導線脫位患者重新植入，隨訪期正常；急性閾值增高患者在增加輸出電壓保證安全的情況下觀察1周，閾值逐漸下降至1 V/0.5 ms 且穩定。

2.6 電極導線張力的變化 患者在咳嗽、深呼吸動作時，RVA組電極導線頭端上升與下降幅度約一個肋間，電極導線張力明顯變小或拉直；而RVOT組電極導線無隨膈肌運動而升降現象，電極導線張力無變化。

2.7 電極導線螺旋固定的指標 RVOT組電極導線螺旋旋出后ST 段三角型抬高比旋出前均持續大于3 mV；閾值起搏下，經提拉動作檢驗，RVOT組的電極導線接近90°角，呈“L”型，2例患者電極導線脫落而再次植入，重復該操作，起搏無脫失、電極導線無脫落與移位，隨訪期正常；提拉RVA組電極導線曲度變直，無脫落與移位。

3 討論

近10年中，人們為避免高比例RVA 起搏方式對心臟功能的不良影響，探索了其它起搏部位，其中希氏束或希氏旁可能是理想的起搏部位，但由于技術和適應征的原因尚不能常規應用臨床[4]；由于RVOT 比RVA 更高位，理論上更接近心室傳導系統，而可能獲得更接近常態的心室激動順序，有望成為更加生理的起搏導線植入部位之一。

一項52例RVOT 間隔部起搏的亞組分析顯示[5]，與RVA 起搏相比，在隨訪20個月期間，起搏、感知閾值和阻抗均無差別。在另一項隨訪1年的研究中[6]，RVOT 間隔部起搏保持很好的電穩定性。本研究顯示，RVOT組在術中、術后1個月及6個月的起搏閾值和阻抗與RVA組比較均無差異（P＞0.05），雖術后1個月、6個月RVOT組感知閾值高于RVA組（P＜0.05），但無臨床意義，顯示RVOT 間隔部起搏具有良好的電穩定性；兩組術中阻抗高于術后1個月及6個月（P＜0.05），考慮與急性心肌充血、水腫有關，感知閾值的降低考慮與電極局部纖維化有關，但均在正常范圍內，無臨床意義。解剖學和電生理學RVOT 的概念并不一致，電生理學上RVOT 以肺動脈瓣為上界，三尖瓣環為下界，部分已位于主動脈瓣上方，所以下部才是真正的間隔，過高的位置從解剖與電學兩方面看并不適宜起搏電極植入。RVOT 是一個三維圓錐體，其前壁、游離壁起搏遠離傳導系，起搏并不能獲益。動脈圓錐下緣是室上嵴，間隔部位于室上嵴水平以下，由隔頂小梁與右側隔緣小梁相連，并向下延續至節制帶，三者圍成布滿凹凸不平的間隔，是主動固定起搏電極導線的理想附著部位[7]。在通常器材條件下，部分患者的電極導線不能或不易到達該部位，影響手術的成功率。本研究顯示與RVA組相比，RVOT組的手術時間和曝光時間均無延長（P＞0.05），148例均成功，說明RVOT 間隔部解剖特征同樣易于電極導線定位。本文電極導線定位于RVOT 間隔部的指標是左前斜40°和左側位投照下導線頭端指向脊柱方向，右前斜位幾乎呈軸位，起搏心電圖符合RVOT 間隔部起搏圖形，但臨床如何精確定位于間隔，如何判斷間隔水平的高低，并獲得較窄時限的起搏QRS 波，尚無定論。本研究中，RVOT組心室電極急性閾值增高1例，考慮與急性心肌損傷、水腫有關，無其它并發癥。RVOT 間隔部起搏的其它優點是罕見心肌穿孔和無膈肌刺激。本文RVA組心室電極脫位1例，原因之一可能與膈肌運動有關。我們觀察到在RVOT組，術中常規做咳嗽和深呼吸動作時，電極導線頭部和體部不隨膈肌上下運動而浮動和變直，這表明因膈肌過度運動導致的電極導線脫位的概率將大幅度減少。但相對于RVA 來說，該方法畢竟是在右室較高部位植入，受重力影響，螺旋固定牢固程度十分重要，故提拉動作檢驗時導線不脫落、閾值起搏無失奪獲和ST 段穩定的抬高比旋前大于3 mV是其固定牢固的可靠指標。

幾項小規模研究證實[8-11]，RVOT 間隔部起搏與RVA 起搏相比，起搏QRS 波時限明顯縮短。Wiggers[12]提出，起搏部位和激動進入傳導系統的距離與心室收縮的同步程度呈負相關，該距離越大，心室內電活動同步性越差。RVOT 間隔部更靠近傳導系統，激動從間隔到心尖，并可能同時向雙室同步傳導，起搏QRS 波較窄。本研究顯示，RVOT組100%起搏QRS 波時限窄于RVA組（P＜0.001），但兩組均較自身的QRS 波時限增寬。因此，RVOT 間隔部起搏在保持心室激動的同步性上仍然較自身下傳差。

目前，有關右室起搏部位的探討仍在繼續，正在進行的Optimize RV、Protect Pace、RASP 試驗[13]可能會有新的證據。對于那些依賴心室起搏而無心臟再同步治療（CRT）指征的患者，RVOT間隔部可以作為RVA 的替代起搏部位，而對于非依賴心室起搏的患者，應盡量減少右心室起搏比例。

［1］Lamas G A,Lee K L,Sweeney M O,et al.Ventricular pacing or dual-chamberpacingforsinus-nodedysfunction[J].NEnglJ Med,2002,346（24）:1854

［2］Wilkoff B L,Cook J R,Epstein A E,et al.Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator:the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator（DAVID）Trial[J].JAMA,2002,288（24）:3115

［3］Epstein A E,DiMarco J P,Ellenbogen K A,et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices）developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons[J].J Am Coll Cardiol,2008,51（21）:1

［4］Deshmukh P M,Romanyshyn M.Direct His-bundle pacing:present and future[J].Pacing Clin Electrophysiol,2004,27（6 Pt 2）:862

［5］Vlay S C.Right ventricular outflow tract pacing:Practical and beneficial.A 9-year experience of 460 consecutive implants[J].Pacing Clin Electrophysiol,2006,29（10）:1055

［6］Medi C,Mond H G.Right ventricular outflow tract septal pacing:long-term follow-up of ventricular lead performance[J].Pacing Clin Electrophysiol,2009,32（2）:172

［7］Mond H G,Hillock R J,Stevenson I H,et al.The right ventricular outflow tract:the road to septal pacing[J].PACE,2007,30（4）:482

［8］陳柯萍，孫寶貴，徐偉，等.主動固定電極導線及右心室流出道起搏的有效性及安全性研究[J].中華心律失常學雜志,2007,11（3）:232

［9］Mera F,DeLurgio D B,Patterson R E,et al.A comparison of ventricular function during high right ventricular septal and apical pacing after His-bundle ablation for refractory atrial fibrillation[J].Pacing Clin Electrophysiol,1999,22（8）:1234

［10］Tse H F,Yu C,Wong K K,et al.Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing:The effect of sites of electrical stimulation[J].J Am Coll Cardiol,2002,40（8）:1451

［11］Victor F,Mabo P,Mansour H,et al.A randomized comparison of permanent septal versus apical right ventricular pacing:short-term results[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2006,17（3）:238

［12］Wiggers C J.The muscle reactions of the mammalian ventricles to artificial surface stimuli[J].AM J Physiol,1925,73（2）:346

［13］Kaye G,Stambler B S,Yee R.Search for the optimal right ventricular pacing site:design and implementation of three randomized multicenter clinical trials[J].Pacing Clin Electrophysiol,2009,32（4）:426