乳腺導管內乳頭狀瘤的高頻超聲與鉬靶X線對比分析

張劍 陳卉 劉艷萍 孫悅 柳月

江蘇省蘇州大學附屬第三醫院超聲科，江蘇 常州 213003

乳腺導管內乳頭狀瘤是常見的乳腺良性上皮腫瘤，臨床并不少見，多見于40～50歲女性，為輸乳管內發生的乳頭狀新生物，癌變率高達14.84%[1]。目前高頻彩超及鉬靶X線是診斷其最常用的方法，但兩者各有優缺點。本文回顧性分析了137例經病理證實的乳腺導管內乳頭狀瘤患者的超聲及鉬靶X線檢查結果，旨在評價這兩種方法的診斷價值，以提高乳腺導管內乳頭狀瘤的檢出率。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月—2011年12月經手術及病理證實為乳腺導管內乳頭狀瘤的患者137例，均為女性；年齡34～76歲，平均（43.4±10.1）歲。其中自發性乳頭溢液75例、乳房腫塊41例（乳房腫塊伴乳頭溢液20例）、乳腺脹痛21例。

1.2 儀器和方法

1.2.1 超聲檢查 使用PHILIPS公司M2540、iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露乳房，探頭以乳頭為中心沿順時針方向做扇形掃查。對病變區進行縱、橫、斜多方位檢查，觀察有無腫塊及導管有無擴張，并注意腫塊大小、形態、邊界、內部回聲、血流情況及其與周邊導管的關系。

1.2.2 鉬靶X線檢查 使用SIEMENS公司MAMMOMAT Novation DR數字鉬靶機，全自動曝光?；颊叱浞直┞度榉?，雙臂放松自然垂于身體兩側，立于檢查臺前。常規攝取雙乳側斜位、軸位片，觀察病灶形態、大小、邊界，有無鈣化及其大小、形態、分布，有無異常血管及腋窩淋巴結腫大等。

1.3 結果判斷

1.3.1 高頻超聲的乳腺導管內乳頭狀瘤征象①乳頭或乳暈處大導管囊性擴張，擴張的導管呈無回聲區或暗帶，其內見圓形的實質性瘤體，形態不甚規則，內部回聲強弱不等，瘤體較小時顯示不清。②伴有高回聲實質性腫塊的囊腫，或無回聲區內可見稍高回聲光團。③導管局限性擴張，遠端管壁有中斷，但不能明確顯示腫塊回聲。④未見明顯擴張導管，僅發現實質性低回聲團塊。⑤彩色多普勒超聲超過半數腫塊無彩色血流信號顯示，少于半數腫塊內部及周邊可見點棒狀血流信號。阻力指數有助于提示良惡性。超聲判斷標準：具備上述任何1項征象即為檢出，不具備任何1項即未檢出。

1.3.2 鉬靶X線的乳腺導管內乳頭狀瘤征象①鉬靶X線平片局部導管不規則擴張。②乳腺組織中邊界清楚的結節影，乳暈區腫塊影。③導管造影時可見主導管或分支導管內單個或多個圓形或橢圓形充盈缺損，邊界大多清楚，部分可見遠端導管擴張；或表現為乳腺導管突然中斷，斷端光滑呈杯口狀，管壁光滑、完整。鉬靶X線判斷標準：具備上述任何1項征象即為檢出，不具備任何1項即未檢出。

1.3.3 高頻超聲與鉬靶X線聯合診斷的檢出標準凡符合2種方法中任何1種標準即為聯合診斷檢出。

1.4 統計學處理

以手術后病理結果作為對照，進行高頻超聲及鉬靶X線對乳腺導管內乳頭狀瘤檢出的評價。研究資料采用χ2檢驗（配對四格表）和u檢驗（率的差異性），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲結果

本組137例根據超聲圖像表現分為5型。Ⅰ型：實性腫塊型（圖1）共56例，超聲未見導管擴張或遠處導管擴張，腫塊邊界清晰，形態不規則，低至中等回聲，包膜不完整。Ⅱ型：囊實性腫塊型（圖2）共26例，表現為無明顯導管擴張，腫塊為囊實性混合，邊界清晰，內部回聲不均勻，腫塊部分邊緣呈無回聲或弱回聲。Ⅲ型：導管擴張伴其內結節型（圖3）共11例，表現為擴張導管內的低至中等回聲的實性結節，結節形態多變，依導管走行改變，與導管走向平行的兩側邊界清楚，與導管走向垂直的兩側邊界則欠清或不清。此型有明顯的導管擴張，無回聲或低回聲的背景上襯以低回聲或中等回聲的實質結節，視覺對比明顯，多數學者認為此型較典型，容易診斷[2]。Ⅳ型：囊性腫塊型共20例，超聲所見乳暈周圍區域導管擴張，局部呈囊狀擴張，管壁稍毛糙增厚，內部透聲尚可,未見實性結節。Ⅴ型：導管擴張型共6例，表現為單純形態多變的液性暗區，范圍較局限，內部回聲較均勻。另有18例超聲檢查為陰性。在119例檢出患者中，41例患者的彩色多普勒超聲示病灶內部或周邊可見血流信號。26例Ⅱ型患者中，16例患者的腫塊內部或周邊可見血流信號，部分腫塊內探及高阻動脈頻譜（圖2、表1）。

圖1 實性腫塊聲像圖形態尚規則，邊界清楚，無完整包膜，周邊可見點棒狀血流信號

圖2 囊實性腫塊聲像圖周邊無明顯擴張導管，囊性無回聲區內的實性結節內部可見點狀血流信號

圖3 擴張導管內實性結節聲像圖實性結節內部未見明顯血流信號

表1 乳腺導管內乳頭狀瘤不同超聲分型病灶血供情況（n）

2.2 鉬靶檢查結果

137例患者行鉬靶X線平片或導管造影，檢出79例。其中實性結節（圖4）46例，表現為乳腺組織中邊界清楚，密度均勻或欠均勻的大小不等結節影；導管腫瘤（圖5）21例，表現為主導管或分支導管內單個或多個圓形或橢圓形充盈缺損，邊界大多清楚，部分可見遠端導管擴張；囊腫1例，表現為邊緣光整銳利、密度均勻的密度增高影；條狀高密度影2例（擴張導管可能性大）；導管二級分支阻塞2例，表現為二級分支導管杯口狀中斷，管壁光滑、完整；斑片狀不對稱致密影7例。另17例為腺體改變。腺病29例，12例鉬靶未檢出。結節內未見明顯鈣化影，乳頭、乳暈及皮膚未見明顯改變。

圖4 實性結節的鉬靶X線側斜位、軸位片右乳內邊界清楚的結節影

圖5 導管腫瘤的鉬靶X線側斜位、軸位造影片左乳中外主導管分支及部分腺泡顯影，一支分支導管內見橢圓形充盈缺損

2.3 乳腺高頻超聲與鉬靶X線的比較

乳腺導管內乳頭狀瘤的高頻超聲檢出率為86.86%，鉬靶X線檢出率為57.66%，兩者配對四格表比較，χ2=25.81，u=1，P＜0.005。兩者聯合診斷的檢出率為94.89%（130/137），與單用高頻超聲比較，u=7.24，P＜0.005（表2）。

表2 乳腺導管內乳頭狀瘤的高頻超聲與鉬靶X線的診斷符合率(n，%)

3 討論

3.1 乳腺導管內乳頭狀瘤的高頻超聲檢查特點

高頻超聲操作簡便、無輻射性、無創傷、無痛苦，為切面圖像，能清晰顯示乳腺皮膚至胸壁的解剖層次，正確區別乳腺內液性與實質腫塊，有良好的可重復性，清晰顯示病灶的位置、大小、形態、邊界及血供情況，是乳腺疾病的首選檢查方法。本組研究中高頻超聲的診斷符合率高于鉬靶X線。但仍有18例患者超聲結果為陰性，可能與病灶大小、病灶回聲不明顯、患者乳腺組織脂肪層豐富有關，或者與檢查醫師的臨床技術與經驗有關，從而造成漏診。

3.2 乳腺導管內乳頭狀瘤的高頻超聲鑒別診斷

乳腺導管內乳頭狀瘤Ⅰ型主要與纖維腺瘤鑒別。纖維腺瘤的邊界清楚，有完整包膜，而導管內乳頭狀瘤的周圍管壁回聲酷似纖維腺瘤的包膜[3]，實際操作中較難區分，可依據好發部位及有無乳頭溢液或結合鉬靶X線輔助診斷。乳腺導管內乳頭狀瘤Ⅱ型囊實性腫塊和Ⅳ型囊性腫塊主要應與黏液腺癌和乳汁潴留囊腫鑒別。黏液腺癌的囊壁常不完整且厚薄不均，囊液混濁，部分患者可伴腋窩淋巴結轉移；乳汁潴留囊腫可表現為邊界清楚、形態規則的囊腫，部分囊腫內部也可見斑片狀實性回聲，但多見于哺乳期或哺乳后婦女，且囊內實性部分多無血流信號。乳腺導管內乳頭狀瘤Ⅱ型應注意囊性部分是否與周邊導管相連，或周圍有無導管擴張，以提高警惕。Ⅲ型應與導管內乳頭狀癌鑒別，乳腺導管內乳頭狀瘤多發于中央區大導管，多為孤立性病變，少數起源于末梢腺葉單位的外周導管系統內，多為多發性乳頭樣病變，易癌變[4]；而乳腺導管內乳頭狀癌多呈毛刺樣，乳管中斷，管壁被破壞，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）示結節內部常見不規則豐富血流信號。乳腺導管內乳頭狀瘤Ⅴ型應與單純導管擴張癥鑒別，后者導管內徑普遍擴張，管壁光滑，內無實質性腫塊回聲；而前者表現為單純導管擴張主要是因為瘤體太小超聲不容易發現，也有的是因為超聲醫師對其認識不足。因此在發現導管擴張時，應注意擴張的導管壁是否光滑，且應放大圖像仔細檢查。鄒霞等[5]認為，乳頭狀瘤應重視乳頭溢液及遠端導管的不規則中斷現象, 同時擴張的導管壁可表現為不光滑、增厚。

3.3 乳腺導管內乳頭狀瘤的鉬靶X線檢查特點及鑒別診斷

與高頻超聲相比，鉬靶X線雖然有整體感強、影像固定可供反復研究分析等優點，但其主要反映病灶邊緣輪廓，對內部結構如囊實性改變顯示欠佳。在腺體豐富致密的患者，其病灶密度與腺體密度差異小，病灶不易顯示。鉬靶X線平片僅能顯示＞5 mm的病變，大多數病灶難以發現[6]，此時應結合乳腺導管造影檢查方能提高檢出率。本組病例中鉬靶X線檢查陰性者58例，究其原因，可能與病灶較小、患者腺體較致密掩蓋了病灶或是未進行導管造影檢查有關。造影檢查也有限制，只有對乳頭溢液患者才有可能成功檢查，且有創傷性及輻射性，因此診斷符合率明顯低于高頻超聲。另本組病例中的21例診斷為導管腫瘤（圖5），2例診斷為條狀高密度影，2例診斷為導管二級分支阻塞、擴張導管可能性大，均由導管造影確定診斷，可見導管造影的檢出率明顯高，符合相關文獻報道的其定位準確率可達96%以上[7]。在鉬靶X線檢查中，乳腺導管造影在溢液性乳腺疾病的鑒別診斷具有很大的價值。溢液性乳腺疾病主要有導管擴張癥、炎癥及腫瘤。乳腺導管擴張主要表現為寬窄不一的條帶狀密度減低影，可見局部柱狀、囊泡性擴張，無僵硬。因此，當看到導管內的長條狀、邊緣毛糙且密度較淡的充盈缺損，短期復查見充盈缺損位置變化，應考慮導管擴張癥；當合并炎癥時管壁毛糙、模糊，出現密度不均、形態不規則的充盈缺損，結合臨床才可判斷[8]。導管內癌在導管造影中主要表現為導管充盈缺損或中斷，或表現為叢樣微小鈣化點，邊界不規則高密度影。

高頻超聲聯合鉬靶X線檢查應用于乳腺病變診斷近年來逐漸受到重視[9-10]，能大大提高乳腺導管內乳頭狀瘤的檢出率。但聯合診斷并不是簡單的超聲與鉬靶X線結合，要有先后之分。對腺體豐富的年輕患者，應側重于超聲檢查；對腺體已退化或全部退化的中老年患者，應側重于鉬靶檢查。對于首選方法診斷陰性的患者，均有必要選用另一種方法作為補充診斷。綜上所述，高頻超聲聯合鉬靶X線檢查能利用各自的優勢，相互補充，提高乳腺導管內乳頭狀瘤的檢出率。

[1]INGVAR C.Papillary secretion.Diagnostic assessment and treatment [J].Scand J Surg, 2002, 91(3): 246-250.

[2]高軍喜, 姚蘭輝, 劉晶, 等.乳腺不典型導管乳頭狀瘤彩色多普勒超聲聲像圖特征分析 [J].中國超聲醫學雜志,2010, 26(1): 25-28.

[3]朱晨, 王雪梅, 常才.高頻超聲對乳腺導管內乳頭狀瘤的診斷價值 [J].上海醫學影像, 2011, 20(3): 189-190.

[4]GANESAN S, KARTHIK G, JOSHI M, et al.Ultrasound spectrum in intraductal papillary neoplasms of breast [J].Br J Radiol, 2006, 79(946): 843-849.

[5]鄒霞, 李泉水, 張家庭, 等.高頻彩色多普勒超聲診斷乳腺導管內乳頭狀瘤及誤診原因分析 [J].中國醫學影像技術, 2008, 24(9): 1411-1413.

[6]張弦, 趙曉君, 楊月萍, 等.乳腺導管內乳頭狀瘤的X線造影與超聲診斷 [J].浙江醫學, 2009, 31(1): 106-108.

[7]陳憩, 蔣琴, 葛菁芳, 等.乳腺導管造影術在乳腺導管疾病中的應用 [J].實用放射學雜志, 2001, 17(3): 172-174.

[8]戴伊紅, 王小琴, 馬紅芳.數字化乳腺導管造影鉬鈀攝片對導管內乳頭狀瘤診斷的價值[J].實用醫技雜志,2011, 18(2): 149.

[9]宋燁, 陳蘇寧.乳腺浸潤性導管癌的超聲表現與鉬靶X線攝影對比研究 [J].腫瘤, 2004, 24(4): 298-300.

[10]BERG W A, BLUME J D, CORMACK J B, et al.Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer [J].JAMA, 2008, 299(18): 2151-2163.