2009 年～2011年泰州市人民醫院病案復印情況的分析

葉 蘋，李文琦

（泰州市人民醫院 病案室，江蘇 泰州 225300）

病案是患者在醫院治療的全部文字記錄，由于病案的專業性和社會性決定了其有別于其他檔案，具有特殊價值。它不僅在醫療，科研教學、醫療統計的過程中具有重要作用，也是處理醫療糾紛、傷殘鑒定、健康保險、重癥評定、交通事故及司法辦案等的法律依據[1]。2002年9月1日，衛生部《醫療事故處理條例》及《醫療機構病歷管理規定》頒布實施以后，明確規定了患者有權復印或復制病案資料，增加了病案的公開與透明度，病案的價值越來越顯得重要[2]。近年來隨著醫療保險制度的完善、人們法律意識的不斷增強，復印病案的人次數逐年顯著增加，這樣不僅增加了病案信息資源的利用，對維護醫院和患者的合法權益也起到了重要的作用。現對我院病案復印情況的現狀進行統計分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于我院病案室2009年～2011年期間的病案復印登記本，調查內容包括：病歷復印的內容、目的及復印者的身份等，資料真實可靠。

1.2 方法 采用SPSS16.0軟件，建立數據庫；用X2檢驗進行統計分析，按α=0.05為檢驗水準，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 病案復印情況分析 我院三年病案復印概況見表1，三年間我院住院病案總數123868份，復印病案8027人次，占住院病案的6.5%。按年份將復印病案占總出院病案總數的構成比做線圖，如圖1所示，可見三年來我院病案復印比例呈逐年增加趨勢。

表1 我院2010年～2012年病案復印情況

2.2 病案復印目的分析 目前復印病案的目的主要有：為報銷、保險理賠、司法鑒定、繼續治療、了解病情和醫療糾紛等獲取病案憑證等。因此，本次研究對病案復印的目的進行統計分析，采用X2檢驗比較，結果顯示三年間病案復印目的的分布存在差異，經檢驗差異有統計學意義（X2=65.8，P<0.001），見表2。由表2可見復印病案辦理報銷的數量始終居第一位；其次為保險理賠、司法鑒定，且其數量均呈逐年增加。

表2 我院2009年～2011年病案復印目的

2.3 申請病案復印者身份的分析 將我院三年間申

圖1 我院2009年～2011年復印病案構成比變化趨勢請復印病案者的身份進行統計分析，采用X2檢驗比較，結果顯示三年間申請復印病案者身份的分布存在差異，經檢驗差異有統計學意義（X2=148，P<0.01），見表3。從申請病案復印者所占比例比較，發現患者本人及家屬要求復印病案比例最大，其次為保險機構和公安檢查機關，其中由保險機構申請復印的次數亦呈不斷增加趨勢。

表3 我院2009年～2011年病案申請復印者身份情況

3 討論

按《醫療事故處理條例》的規定，在充分尊重患者的知情權的情況下，維護醫患雙方的合法權益，做好病案管理和病案質量管理，充分發揮病案的社會價值有非常重要的社會意義[3]。由以上三年病案復印情況的分析可以看出，近年來病案復印數量呈大幅度上升趨勢；特別是隨著醫療保險的不斷完善，農村新型合作醫療的深入和人民群眾保險意識的提高，復印病案辦理報銷和保險理賠的數量三年來始終處于前兩位；申請病案復印的主體主要以患者或家屬所占比例最大；由于近年來隨著商業保險業的發展，保險機構查閱復印病案的數量也呈逐年增加趨勢[4]。

病案信息的可利用性和不可替代的法律效力日漸顯著。《醫療事故處理條例》規定，病人有權復印病案的客觀病歷資料，如入院記錄、出院記錄、手術記錄及麻醉記錄、醫學影像資料、病理報告、醫囑單、體溫單、特殊檢查同意書、手術同意書、護理記錄及國務院衛生行政部門規定的其他病案資料，醫療機構應當提供復印，并在復印的病案資料上加蓋證明印記[4]。因此，要為相關人群和機構提供更好的服務，充分發揮病案資料的社會利用價值。首先，醫院必須建立健全病案管理的相關規章制度。嚴格執行病案復印的相關法律、法規，保護患者的隱私，培養全方位病案復印專業人員，增強法律意識，樹立人性化服務理念，認真做好病案復印工作。其次，要保證病案質量。按照《病歷書寫基本規范》，加強病案監控檢查力度，實行病案質量的三級質控；客觀、真實、準確、及時地寫好病歷記錄，嚴禁涂改、偽造病案，杜絕由病案質量引起的醫療糾紛。第三，加強病案室硬件建設，改善服務條件。購置先進的服務設施，快速的檢索軟件，為服務對象查閱病案資料提供方便、快捷的條件。同時，改善病案庫房條件，讓病案長久保存，滿足服務對象長期需求。

[1]孫曉燕,葉宣,汪金華.新形勢下病案管理人員應如何做好病案復印工作[J].實用醫技雜志,2006,13(12):2162.

[2]高麗華.2336份病案復印的原因分析[J].中國病案,2008,9(5):10-11.

[3]雷玉群,唐劍.醫療病歷復印現狀分析[J].中國衛生事業管理,2007,4(226):245-246.

[4]龔戴琛, 孫鳳英, 洪雅君. 淺談病案復印工作中的問題與對策[J].中國病案,2011,12(1):15.