多排螺旋CT在踝關節復雜骨折分型中的應用

袁 濤，林久灶（福建省寧德市醫院，福建 寧德 352100）

現附體踝關節骨折的發生率有越來越高的趨勢，其中踝關節的復雜骨折（包括雙踝骨折、三踝骨折、骨折合并脫位、下脛腓聯合損傷等）占相當大的比例。筆者通過對福建省寧德市醫院42例采取手術治療的踝關節復雜骨折患者治療情況進行回顧性研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年10月～2012年7月在本院診治的42例踝關節復雜骨折患者，男22例，女20例，年齡16～67歲，平均40.2歲。均為閉合性損傷，均經手術確診。其中高能量損傷35例，其中高處墜落傷3例，交通傷22例；跌倒、床上摔下等低能量損傷7例。所有患者均急診拍攝踝關節正、側位X線片，行多排螺旋CT掃描檢查。

1.2 方法:X線檢查采用飛利浦DR及柯達DR行正側位片檢查。CT則采用飛利浦Brilliance 64排螺旋CT機及西門子Emotion 16排螺旋CT機進行掃描。掃描時患者仰臥位，足先進，軸位掃描范圍包括骨折線上、下至少2 cm的范圍，掃描條件均相同:管電壓120 kV、管電流120 mA，螺距1:1重建，掃描層厚均為5 mm，重建層厚1.25 mm，重建間距1 mm，重建算法為標準重建算法。軸位掃描完成后，原始數據送工作站，作MPR、SSD和VR重建。SSD除了作常規重建外還應用SSD切割程序，去除脛骨或距骨影，轉動X軸、Y軸、Z軸，以適當的視角直接觀察距骨或脛骨關節面受損情況。根據螺旋CT三維重建的影像資料，明確其骨折斷端的移位方向，遠端骨折塊的大小和粉碎情況，尤其對于后踝，重點了解骨折片的大小、骨折線的走向、骨折片偏移狀況和關節面塌陷等情況，確定AO骨折分型。

1.3 骨折分型:按照AO分型標準，根據腓骨骨折的水平位置和下脛腓聯合的相應關系，將踝關節骨折分為A、B、C三型，這三型中又有不同亞型，以1、2、3等數字代表。A型:腓骨骨折線位于下脛腓聯合平面之下，其中A1型為單純腓骨骨折，A2型為合并內踝損傷，A3型為合并后內側骨折；B型:外踝骨折線位于下脛腓聯合平面處，其中B1型為單純腓骨骨折，B2型為合并內側損傷，B3型為合并內側損傷及脛骨后外側骨折；C型:腓骨骨折發生在下脛腓聯合平面之上，其中C1型為單純腓骨干骨折，C2型為復合性腓骨干骨折，C3型為近端腓骨骨折。

1.4 評估方法:由兩位副高及以上職稱骨科醫師及兩名副高及以上職稱影像診斷醫師實施雙盲評估。

2 結果

踝關節骨折分型結果在踝關節X線正側位片上觀察，42例踝關節復雜骨折患者中A2型3例，A3型1例，B2型18例，B3型19例，C2型1例。CT三維重建圖像及工作站立體旋轉觀察結果表明，42例踝關節復雜骨折患者中A2型1例，A3型3例，B2型15例，B3型22例，C2型1例。

X線平片漏診情況:以多排螺旋CT三維重建作為認定骨折的標準，對照42例患者的X線正側位片，共漏診11例（26.2%），其中后踝骨折漏診5例（見圖1 a～c），圖1 a～c為A3型骨折病例，X線側位片對后踝骨折顯示欠佳，螺旋CT矢狀面重建清晰顯示后踝骨折情況。半脫位漏診3例（分別為距骨脫位1例、下脛腓聯合脫位2例，見圖2 a～c），圖2 a～c為B2型骨折病例，X線側位片對脛距關節半脫位顯示欠佳，螺旋CT矢狀面重建清晰顯示距骨前移情況。合并足骨骨折3例（其中距骨骨折1例，足舟骨1例，跖骨1例，見圖3 a～c），圖3 a～c為B2型骨折病例，X線正側位片對距骨骨折顯示不清，螺旋CT冠狀面重建可清晰顯示距骨內緣的骨折線。

圖1 A3型骨折病例

圖2 B2型骨折病例

圖3 B2型骨折病例

3 討論

隨著社會的發展，車禍外傷等高能量損傷日益多見，踝關節的復雜骨折近些年來也有越來越高的趨勢。如果發生骨折、脫位或韌帶損傷時，沒有選擇合適的治療方法，會嚴重影響到關節功能的正常發揮。踝關節骨折的類型及移位形式復雜，常見的分類方法有單純按解剖部位分類，如單踝骨折、雙踝骨折或三踝骨折。此外根據損傷機制和骨折表現還有Lauge-Hansen分類法和Danis-Weber分類法。而AO分類法則根據踝關節內側損傷的情況，將Danis-Weber分類法的3個類型進一步分類，具有分類方法簡潔明晰的特點[1]。

踝關節外傷性骨折通常情況下采用常規X線檢查即可明確診斷，但臨床實踐中因關節部位的多骨重疊，很難對骨折線與碎骨片踝關節移位情況進行仔細地觀察，從而導致有漏診的發生。后踝細微的骨折以及前后走行的骨折線在正側位攝片上無法取得理想的觀察效果，所以必要時需要加攝斜位或者切線位。對于伴有足骨多發骨折的患者X 線攝片漏診的主要原因在于，足骨組成骨中不規則骨較多，踝關節正側位片攝片準確性不高，所以在懷疑伴有足部骨折的患者應加攝足部正斜位，這對準確診斷踝關節骨折有著特別重大的意義。而踝關節CT掃描技術一方面可直觀地顯示骨折的特征，另一方面還可以清楚顯示涉及關節面及橫行的骨折范圍、大小和左右移位情況，使臨床醫生能夠對骨折有全面的、深刻的認識[2]。另外，CT可以準確顯示內、外踝及后踝的骨折類型和移位情況，有利于臨床醫生制定合理的手術方案。

綜上所述，多排螺旋CT能夠真實反映踝關節骨折的病變情況，對踝關節骨折的分型診斷具有重要的臨床意義。

[1]王 巖.坎貝爾骨科手術學[M].第11版.北京:人民軍醫出版社,2009:2419.

[2]宋柏杉,趙正旭,唐堅強,等.螺旋CT三維重建在復雜骨關節損傷的診斷價值[J].中國矯形外科雜志,2002,10(12):1183.