健康信念模式在結核病領域的應用

房宏霞 秦玉寶 王旭 謝海波 孫彥波 李發濱 閆興錄 洪峰 賀曉新 常春 詹思延

健康信念模式理論（health belief model，HBM）是運用社會心理學方法解釋與健康相關行為的理論模型［1］，在個體健康行為研究中占有重要的地位，正被越來越多的研究人員應用于行為改變和行為預測研究中，但在我國結核病領域還未被廣大研究人員了解并合理使用。為此，筆者對健康信念模式及其在國內外結核病領域的應用情況進行歸納總結，重點介紹該模式的使用方法，供研究人員在結核病患者行為研究中參考和使用。

一、健康信念模式

健康信念模式，始于1950年［2］。該理論認為健康信念是人們采納有利于健康的行為的基礎［3］，人們如果具有與疾病、健康相關的信念，他們就會采納健康行為，改變危險行為［4］。人們在決定是否采納健康行為時，首先要對疾病的威脅進行判斷，然后對預防疾病的價值、采納健康行為對改善健康狀況的期望和克服行動障礙的能力做出判斷，最后才會做出是否采納健康行為的決定［5］。

健康信念模式在應用中遵循以下步驟：（1）充分讓人們對他們目前的不良行為方式感到害怕（知覺到威脅和嚴重性）；（2）讓人們堅信一旦他們改變不良行為會得到非常有價值的后果（知覺到效益），同時清醒地認識到行為改變中可能出現的困難（知覺到障礙）；（3）使人們感到有信心、有能力通過長期努力改變不良行為（自我效能）［6］。隨著健康信念模式的不斷完善，該理論模型中還包含了提示因素（是誘發健康行為產生的因素，如大眾媒介的疾病預防或控制運動、醫生建議、家人或朋友的患病經驗等；提示因素越多，個體采納健康行為的可能性越大）和社會人口學因素（包括個體特征，如年齡、性別、民族、人格特點、社會階層、同伴影響，以及個體所具有的疾病與健康知識）［5］。健康信念模式有助于幫助人們產生促進健康行為、摒棄危害健康行為，其可以對健康行為進行預測。

二、健康信念模式的應用

1974年以前，除了預防性行為之外，健康信念模式就已經被應用于疾病行為［7］、慢性病相關行為［8］、患者角色行為［9］以及健康教育等研究領域之中；當這些研究與其他相關研究放在一起進行分析時，健康信念模式在幫助解釋和預測個人接受推薦的衛生和醫療服務行為方面的能力得到有力證實［10］。有專家曾研究1974年之前與1974—1984年間的健康信念模式應用情況，發覺此模式在解釋民眾的健康行為、尤其是預防性健康行為方面相當適用［11］。Zelviene等［12］提出健康信念模式在測量篩檢信念中是可靠的和值得信賴的工具，將動機條目分解成對健康的擔憂和預防健康行為兩方面可得到更好的研究結果。

隨著健康信念模式逐漸被研究人員認可，其在衛生領域應用也越來越廣泛，除上面提到的領域中出現越來越多的研究外，還被應用于健康飲食［13-14］、醫院管理［15］、醫務人員的個人防護［16］、遠程 醫療［17］、健康 生活方式［18-19］、控煙［20］、性行為與HIV［21-23］等領域。甚至除衛生領域外，交通（司機系安全帶行為［24］、摩托車司機帶頭盔行為［25］、通勤者駕駛行為［26］）、傳媒（傳媒機構關于體育比賽中使用激素的新聞報道的覆蓋情況［27］）等領域也開始采用這一方法對行為影響因素進行分析和預測。

三、研究健康信念模式在結核病領域應用的意義

積極發現和治愈肺結核患者是當前控制結核病疫情的最有效措施［28］。為控制結核病的流行，我國在全國各地市縣區均設立結核病防治（簡稱“結防”）機構，對有咳嗽、咯痰2周及以上癥狀的患者免費攝X線胸片和進行痰涂片檢查，對確診的肺結核患者免費進行抗結核藥物治療。但在實際工作中，結防人員發現有上述癥狀的患者不是先到結防機構接受免費檢查，確診的結核病患者有些也未按療程接受免費的抗結核藥物治療。是什么原因在影響他們的就診和治療行為？為找出其行為影響因素，研究人員進行了多方研究。既往我國最常用的對個體行為研究的理論是“知（知識）信（態度或信念）行（行為）”理論（KAP理論），該理論源于認知理論，即認為人的行為是在人感知信息并對信息內容認同后產生的反應。認為人們的健康相關行為以衛生保健知識為基礎，以相關的態度和信念為動力。該理論在一定程度上可以解釋人為什么會采取某種健康行為，但由于其忽視環境、技能等因素，致使“知信行”三者的關聯程度有時不高，且不能用于行為預測。而另一種健康行為的研究理論——健康信念模式理論，可以彌補這一缺陷。

四、健康信念模式在結核病領域的應用情況

通過對獲得文獻的分析發現，健康信念模式已經應用于患者發現、治療、預防及健康教育中（信息摘要見表1）。

表1 健康信念模式在結核病領域相關文獻報告中的應用情況

續表1

（一）患者發現

1950年美國公共衛生部要求心理學家幫助解決預防行為問題。當時在某些城市實施一個預防肺結核、組織成年人定期做X線透視檢查的衛生項目，免費提供服務，而且透視場所設在居民區附近，非常方便。但是這個項目并不成功，很多人不去透視，沒有達到預期效果。心理學家從以下方面著手研究這個問題：為什么很多人不去透視？為什么有些人去透視？進而研究行為的動力和行為的阻力是什么［1］。

1952年心理學家 Hochbaum［29］在波士頓、克里夫蘭和底特律3個城市采用隨機抽樣的方法調查了1200名25歲及以上成年人，研究其參加X線透視檢查的愿望，包括對肺結核易感性的信念，和對早期透視的益處的信念，以及對障礙的感知。在可以不受限制地做檢查的798名調查對象中，在“持有結核病易感性信念和X線透視檢查可以早期發現結核病信念”的442名調查對象中，80%自行前往做X線透視檢查；在“沒有結核病易感性信念或X線透視檢查可以早期發現結核病信念”的356名調查對象中有1／2不去或在出現可疑癥狀后才去做檢查；在“早期檢測可以降低他們對患結核病擔心信念”的510名調查對象中有90%自行前往進行X線透視檢查，而沒有此信念者的檢查率為前者的1／2，大約45%。從行為障礙方面來看，盡管醫生認為早期檢測意味著預后好、治療時間短、治療簡單，但許多人并不關心預后和治療，更關心是否會失去工作和收入、結束職業生涯或加重家庭經濟負擔。同時該研究對知識行為關系進行探討，在調查者中80%能正確回答問題，但他們中相當一部分人并沒有自行前往進行X線透視檢查。

將健康信念模式應用于X線篩查發現肺結核的另外一個研究是Chang等［38］于2003年采用自行設計的調查問卷在中國臺灣衛生學校學生中進行的。該研究對問卷的內容效度進行檢驗，給出了問卷的信度和效度、測量維度、每一條目的取值范圍。調查內容包括結核病有關知識、對結核病的認知（即對采取預防行為的敏感性、嚴重性、有益性和障礙的感知）兩部分：知識調查包括結核病的感染、治療、癥狀和預防4個方面14個條目，答案包括“是”、“否”或“不知道”；易感性設定了4個條目，有益性設定了5個條目，障礙設定了對異常結果的擔心、時間、金錢、潛在的副反應、接受檢查結果本身是不幸的、擔心檢查結果可能被其他人知道等6個方面7個條目，上述每個條目均設定5個等級，答案從完全不同意（1分）到完全同意（5分）；嚴重性從對患結核病的影響角度設定9個問題，得分從非常嚴重（1分）到一點都不嚴重（5分）。研究中給出了每個組件得分邊界、問卷的信度和效度系數。研究表明，護理學生對結核病一般知識的了解中等，誤解表現在對傳染源、對易感性認知程度低，接受X線篩檢的意愿低。知識得分與感知到預防結核病的益處和障礙有關，居住地點對預防和治療結核病的障礙感知有影響，年齡對篩檢益處的感知無影響。護理學校學生對預防結核病的易感性和益處感知較高而對障礙感知較低。根據研究結果作者提出下步工作建議，如應該對學生提供基本信息以及進行健康教育；開展結核病深度討論活動如小組討論等；在健康教育活動中鼓勵知識和信息的分享，提高判斷思考能力，修正不正確的信念，以提高對結核病敏感性和嚴重性的感知等。在局限性中作者建議應該將文化、政治和經濟因素納入研究中以得出綜合結論。

健康信念模式在患者發現方面的另一個重要的研究是Poss［32-34，47］在墨西哥移民農民工中關于結核病篩檢行為的系列研究。Poss［47］最開始的研究（1998年）是使用開放式調查問卷在26名墨西哥移民農民工中進行定性訪談，訪談內容包括結核病的病因、嚴重性、癥狀、預防、治療、社會意義，以及他們對結核菌素皮膚試驗和卡介苗接種的信念。Poss用這個定性訪談結果構建了結核病解釋模型，這個解釋模型有助于進一步開發與結核病健康教育、篩檢和治療相關的項目，但無法解釋結核病在這個人群中的感染和高流行。這讓他考慮到對結核病的信念與其對治療方案的依從性之間有著些許聯系并進行深入研究。1999年Poss［32］首先通過對19名墨西哥移民農民工的定性訪談再次抽取了結核病的解釋模型，再將解釋模型與健康信念模式（HBM）和理性行動理論（TRA）整合后的概念結合起來，即將HBM的易感性、嚴重性、有益性、障礙性和提示因素與TRA的準則信念、行為態度、主觀行為準則、意圖相結合，形成整合模型以構建訪談提綱的理論框架。整合模型包含易感性、嚴重性、行為信念、行為態度、準則信念、主觀行為準則等6個部分。在構建條目時采用了格式化的問題或者語句以減少調查對象的迷惑，對每一個維度，盡量多的列出可能的條目然后在提綱形成過程中刪除不必要的。每個條目的測量分為5個等級，即肯定是、可能是、沒把握、可能不是、和肯定不是。被調查者首先被要求對每個問題給出是或否的答案，然后進一步詢問這種答案是“肯定是”還是“可能是”。最終的結核病訪談提綱包括64個條目，其中14個條目收集人口學資料，3個條目與提示因素和意圖變量有關，易感性、嚴重性、行為信念、行為態度、準則信念、主觀行為準則等6個維度的條目分別為5、8、22、4、6、2。其后又采用此訪談提綱對206名調查對象調查，以研究提綱的內容效度。值得一提的是，Poss［32］在此論文中給出了經過效度檢驗的英語和西班牙語訪談提綱的完整內容，為后人進行同類研究提供了寶貴的資料。2000年Poss［33］發表文章報告了這個訪談提綱中各變量間的關系，經過logistic回歸分析發現，采用提示因素、主觀行為準則、易感性和態度可以很好地預測意圖，而采用意圖和易感性兩個變量可以很好地預測篩檢行為，這說明采用HBM和TRA整合的模型比單純的HBM或TRA模型在預測結核病篩檢試驗的意圖和行為方面更準確。2001年Poss［34］對整合模型進一步闡述，說明整合模型彌補了HBM缺乏規范的組件、也不能應用于跨文化研究的缺點，將包含規范組件的理性行動理論引入其中，并且在透視行為的基礎上增加了文化的概念。當綜合HBM理論與TRA理論形成一個新理論時，合并等價變量可以使模型更加精簡，其預測效果也更好。

在肺結核患者病例診斷方面，Wyss等［36］將健康信念模式與社會認知理論相結合，應用于結核分枝桿菌隱性感染的移民中，分析移民文化、生活方式、經濟和健康問題對結核病的篩檢、診斷，以及對復雜的抗結核治療依從性的影響。該研究以社會認知理論為基礎，輔以健康信念模式中的障礙感知、提示因素、自我效能和社會人口學因素部分，采用定性的方法，對調查對象進行問卷調查和隨訪觀察。結果表明環境流動性不利于其完成檢查和治療，工作時間是影響其行為的主要消極因素，家庭和社會的支持有助于其堅持治療，認知和社會因素是結核病患者篩檢、診斷和治療的障礙。

（二）患者治療

在肺結核患者治療方面，國內外均有對患者治療依從性的研究。潘彩芳［37］對住院的肺結核合并糖尿病患者進行系統健康教育并隨訪，觀察患者治療依從性情況。該研究中的系統健康教育包括4個階段，其中第二階段是幫助患者建立健康信念模式，對遵醫行為益處和障礙的認識；第三階段是對健康相關行為的益處和障礙的認識。研究中采用自行設計調查問卷，內容包括一般資料、神經內科健康教育標準計劃表、健康教育前后遵醫囑行為比較及疾病復發情況。結果表明患者經系統健康教育后，遵醫行為有明顯改善，疾病復發率也有所降低。

Rezaei等［41］采用綜合的健康行為模式通過調查問卷對82名伊朗依從和不依從的肺結核患者治療依從性影響因素進行研究。調查問卷包括8個部分53個問題，評價內容包括社會人口學和5個方面內容（知識、提示因素、健康信念、自我效能和社會支持）。研究結果表明健康信念和自我效能兩個變量在依從與不依從患者間差異有統計學意義（P＜0．001），依從患者的自我效能和健康信念好于不依從患者。

黃哲梅等［43-44］對住院的肺結核患者、復治患者進行調查。其調查內容包括一般資料調查表、治療依從性問卷、健康信念問卷、肺結核知識問卷和社會支持評定量表。健康信念模式問卷，從肺結核治療的益處、害處、必要性、維護身體健康的動機、肺結核的威脅5個方面分析肺結核患者的健康信念。采用5分評分，5分代表非常贊成，1分代表非常不贊成，總分值最高95分。總分越高，說明患者的依從性越好。在其結果中給出了健康信念模式的總分和各維度得分。研究結果表明患者的健康信念對治療依從性有顯著影響。同時也提出依從性也與知識、個人因素（如年齡）和社會因素（如就診醫院、DOT管理、社會支持）有關。

我國還有研究人員將健康信念模式應用于對結核病患者的護理中［42，46］，通過對比健康教育前后患者對結核病知識的認知和治療依從性的差異，說明治療過程中注重護理質量和健康信念模式的教育，對提高患者對肺結核相關知識的認識能力、配合醫護人員治療、提高患者治療質量方面有很大幫助。此外，護理人員可以評估個體的健康信念及其影響因素，并采取有效措施，樹立和增強服務對象的健康信念，使其自覺采納有利于健康的行為。

藍愛春等［39］采用病例-對照研究的方法，對比采用健康信念模式護理和采用常規護理患者的治療依從性，說明采用健康信念模式護理患者可以提高其治療依從性。其另一篇研究也說明采用健康信念模式可以幫助患者充分認識不規則治療的嚴重性和堅持治療的有益性，從而幫助患者樹立堅持治療可以治愈的信心［40］。

在一篇健康教育路徑對患者遵醫囑行為的研究中，同樣提到幫助患者建立健康信念模式，及對疾病易感性和嚴重性的認知，對遵醫囑行為益處和障礙的認知，可以提高其對自身疾病的關注程度，更愿意采取積極的生活方式和治療方法，從而提高治療依從性［45］。

（三）結核病預防

在結核病預防方面，Rodríguez-Reimann 等［35］將性別和文化引入傳統健康信念模型，構建了一個特殊的結核病健康信念模型，并將這一模型應用于分析美國的墨西哥移民結核病預防行為。該模型分析了不同性別、文化人群對結核病的易感性和嚴重性的感知，對采取結核病預防行為的有益性和障礙的感知，及對各種提示因素的關注程度。其研究表明，傳統的美國墨西哥人對易感性、嚴重性和障礙的報告多于已經完全接納兩種文化的人群，他們對結核病預防的相關因素給予更多關注。女性比男性更關注有益性、相關因素，以及采取結核病預防行為的目的。已經完全整合兩種文化的男性對相關因素和行為目的性的關注低于其他組。總體來說，女性對易感性、行為的有益性的感知更高，并且對媒體等的提示因素更關注，因此在女性中對結核病健康行為的預測能力更強。

（四）健康教育

White等［31］于1995年從一級、二級和三級預防的角度為健康教育工作者分別建立了針對目標人群個體及組織機構決策制定者的健康信念擴展模型，指導健康教育工作者如何針對不同人群的信念（易感性、嚴重性、有益性和障礙）、感知及價值觀開展健康教育活動。在一級預防中個體應該了解到其對結核病的易感性，知道患結核病會對他和（或）她的生活造成哪些負面影響，然后理解和相信這些特殊措施會降低其對結核病的暴露和感染，進而降低可能的負面影響，他還應該知道接受這些活動的花費和預期收益。在二級預防中個體應意識到如果患有結核病而未被診斷治療，這種診斷和治療延遲會對他的生活帶來哪些不良影響，通過治療可以降低診斷和治療延遲所帶來負面影響的易感性，如果目標人群已患結核病，則健康教育的關注點應為治療依從的必要性。三級預防包括前兩級預防的內容，目標人群應該知道持續不間斷的治療對預防耐藥是必須的，結核病患者還應知道治療和預防可以降低對其子女的傳染性。

為了解居住在難民所的無家可歸者對結核病知識以及對醫療護理和健康教育活動的見解，為制定對這部分人群有效的關于結核病篩檢和治療方面內容的健康教育項目發展規劃提供依據，1995年Kitazawa［30］對居住在舊金山難民所的無家可歸者進行訪談式調查。調查工具為一系列提示性的開放式問題，包括以下5個方面：（1）結核病的基礎知識；（2）結核病醫療護理的知識；（3）結核病接受篩查或治療的障礙；（4）對可能促進接受結核病篩查或治療行為的認知；（5）結核病相關知識的獲取途徑及最佳途徑。收集的人口學資料包括性別、年齡、種族、語種、受教育程度；同時收集的信息還包括流浪時間、是否與家人同住、是否需要撫養子女、既往結核病史。當前兩部分訪談完成后，調查員會給出結核病準確信息的信念描述，這是調查對象接受后三部分調查的基礎，例如，要使調查對象更容易接受治療，他需要知道結核病是可治療的。其結果表明：由于知識有限，無家可歸者對結核病的敏感性、有益性和嚴重性的感知不足。對障礙的感知包括長時間等待、心理障礙、交通困難或流動性等關于結核病護理的最常見問題，其中等待醫療護理是最主要的困難；也有人提到距離當地服務機構遠而產生的較高的交通費用，或自身的肢體障礙。許多調查對象無法給出關于促使其接受篩檢和治療行為的建議。

五、在結核病領域健康信念模式理論模型的使用情況

從應用來看，盡管Hochbaum［29］在1952年就率先將其應用于結核病篩檢行為的分析，進而建立了模型的理論基礎，但將其應用于結核病領域的研究并不多見。

從健康信念模式包含的變量來看，在建立了HBM模型的7組研究人員的10個研究中，有9個研究提到了有益性、有8個研究提到了嚴重性、有7個研究提到了易感性，有5個研究提到了提示因素，4個研究提到了障礙，4個研究提到了個體特征（表2）。

從表2可以看出在應用HBM的研究中，在4個感知變量中易感性、有益性、嚴重性等3個變量應用普遍，調查對象對這3個變量感知的結果也較明確；而障礙變量較少被提到。在研究治療依從性行為的研究中，有研究者指出理解和克服調查對象對治療依從性障礙是非常值得考慮的問題［48］。有研究表明依從性除與健康信念有關外，還與知識、個體因素和社會因素有關，說明患者行為除受健康信念影響，還受其他因素制約［43-44］。

表2 健康信念模式理論在各文獻中的模型構成情況

HBM已經被廣泛應用于人的健康行為研究，但也有人評論其缺乏規范的組件，也不能應用于跨文化的研究。因此Poss［32-34］綜合HBM理論與TRA理論形成一個新的整合模型，新模型比單純的HBM理論或TRA理論更簡練，預測效果更好。而 Rodríguez-Reimann等［35］同樣發現了 HBM 的這一缺陷，因此在模型中加入了文化因素，構建了一個新模型，其研究結果表明新模型在研究移民問題時比傳統的HBM模型效果更好。

因條件有限，一些已經檢索到的有價值的文獻未能得到全文，無法納入分析，致使研究的結果不能完全反應健康信念模式在結核病領域應用的情況，這也是本研究嚴格按系統綜述方法操作，卻改以普通綜述報告的原因。但從已獲得的文獻中還是可以看出，在國際上健康信念模式已經被應用于患者發現（篩檢、診斷）、治療、預防和健康教育等方面，其中在患者篩檢方面應用較多。在我國健康信念模式還僅被用于治療（依從性研究和患者護理）方面。

［1］呂姿之．健康教育與健康促進（修訂版）．北京：北京大學醫學出版社，2002：53．

［2］華西醫科大學．健康行為學．北京：人民衛生出版社，1993：37-40．

［3］季成葉，常春．健康相關行為／／呂姿之．健康教育與健康促進．2版．北京：北京大學醫學出版社，2002：40-44．

［4］孫昕霙，郭巖，孫靜．健康信念模式與計劃行為理論整合模型的驗證．北京大學學報（醫學版），2009，41（2）：129-134．

［5］常春．健康教育與健康促進．2版．北京：北京大學醫學出版社，2010，42-43．

［6］呂姿之．健康教育與健康促進．北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1998：54．

［7］Kirscht JP．The health belief model and illness behavior．Health Education Monographs，1974，2：387-409．

［8］Kasl S．The health belief model and behavior related to chronic illness．Health Education Monographs，1974，2：433-455．

［9］Becker MH．The health belief model and sick role behavior．Health Education Monographs，1974，2：409-420．

［10］Becker MH．Introduction of the Health Belief Model and Personal Health Behavior．Health Education Monographs，1974，2：326-327．

［11］李守義，周碧瑟，晏涵文．健康信念模式的回顧與前瞻．中華公共衛生學會雜志，1989，9（3）：123-137．

［12］Zelviene A，Bogusevicius A．Reliability and validity of the Champion’s Health Belief Model Scale among Lithuanian women．Cancer Nurs，2007，30（3）：E20-28．

［13］Deshpande S，Basil MD，Basil DZ．Factors influencing healthy eating habits among college students：an application of the health belief model．Health Mark Q，2009，26（2）：145-164．

［14］Sun XY，Guo Y，Wang S，et al．Predicting iron-fortified soy sauce consumption intention：application of the theory of planned behavior and health belief model．J Nutr Educ Behav，2006，38（5）：276-285．

［15］Amanullah AS，Uddin J．Dynamics of health behavior regarding hospital waste management in Dhaka，Bangladesh：a dysfunctional health belief model．Int Q Community Health Educ，2008，29（4）：363-380．

［16］Tan NC，Goh LG，Lee SS．Family physicians’experiences，behaviour，and use of personal protection equipment during the SARS outbreak in Singapore：do they fit the Becker Health Belief Model？Asia Pac J Public Health，2006，18（3）：49-56．

［17］Huang JC，Lin SP．Exploring the key factors in the choice of home telehealth by using the health belief model．Telemed J E Health，2009，15（1）：87-92．

［18］Lim JW，Gonzalez P，Wang-Letzkus MF，et al．Understanding the cultural health belief model influencing health behaviors and health-related quality of life between Latina and Asian-A-merican breast cancer survivors．Support Care Cancer，2009，17（9）：1137-1147．

［19］Spector D．Lifestyle behaviors in women with a BRCA1or BRCA2genetic mutation：an exploratory study guided by concepts derived from the Health Belief Model．Cancer Nurs，2007，30（1）：E1-10．

［20］Balbach ED，Smith EA，Malone RE．How the health belief model helps the tobacco industry：individuals，choice，and“information”．Tob Control，2006，15Suppl 4：iv37-43．

［21］Lin P，Simoni JM，Zemon V．The health belief model，sexual behaviors，and HIV risk among Taiwanese immigrants．AIDS Educ Prev，2005，17（5）：469-483．

［22］Hounton SH，Carabin H，Henderson NJ．Towards an understanding of barriers to condom use in rural Benin using the Health Belief Model：a cross sectional survey．BMC Public Health，2005，5：8．

［23］Sullivan KT，Pasch LA，Cornelius T，et al．Predicting participation in premarital prevention programs：the health belief model and social norms．Fam Process，2004，43（2）：175-193．

［24］Tavafian SS，Aghamolaei T，Gregory D，et al．Prediction of seat belt use among Iranian automobile drivers：application of the theory of planned behavior and the health belief model．Traffic Inj Prev，2011，12（1）：48-53．

［25］Aghamolaei T，Tavafian SS，Madani A．Prediction of helmet use among Iranian motorcycle drivers：an application of the health belief model and the theory of planned behavior．Traffic Inj Prev，2011，12（3）：239-243．

［26］Morowatisharifabad MA．The Health Belief Model variables as predictors of risky driving behaviors among commuters in Yazd，Iran．Traffic Inj Prev，2009，10（5）：436-440．

［27］Quick BL．Applying the health belief model to examine news coverage regarding steroids in sports by ABC，CBS，and NBC between March 1990and May 2008．Health Commun，2010，25（3）：247-257．

［28］衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心．中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）．北京：中國協和醫科大學出版社，2009．

［29］Hochbaum GM．Why people seek diagnostic x-rays．Public Health Rep，1956，71（4）：377-380．

［30］Kitazawa S．Tuberculosis health education．Needs in homeless shelters．Public Health Nurs，1995，12（6）：409-416．

［31］White GL Jr，Henthorne BH，Barnes SE，et al．Tuberculosis：a health education imperative returns．J Community Health，1995，20（1）：29-57．

［32］Poss JE．Developing an instrument to study the tuberculosis screening behaviors of Mexican migrant farmworkers．J Transcult Nurs，1999，10（4）：306-319．

［33］Poss JE．Factors associated with participation by Mexican migrant farmworkers in a tuberculosis screening program．Nurs Res，2000，49（1）：20-28．

［34］Poss JE．Developing a new model for cross-cultural research：synthesizing the Health Belief Model and the Theory of Reasoned Action．ANS Adv Nurs Sci，2001，23（4）：1-15．

［35］Rodríguez-Reimann DI，Nicassio P，Reimann JO，et al．Acculturation and health beliefs of Mexican Americans regarding tuberculosis prevention．J Immigr Health，2004，6（2）：51-62．

［36］Wyss LL，Alderman MK．Using theory to interpret beliefs in migrants diagnosed with latent TB．Online J Issues Nurs，2006，12（1）：7．

［37］潘彩芳．健康教育對肺結核并糖尿病患者治療依從性的影響．中國醫學文摘·內科學，2006，27（4）：367-368．

［38］Chang LC，Hung LL，Chou YW，et al．Applying the health belief model to analyze intention to participate in preventive pulmonary tuberculosis chest X-ray examinations among indigenous nursing students．J Nurs Res，2007，15（1）：78-87．

［39］藍愛春，徐小芹．運用健康信念模式提高肺結核患者服藥依從性．現代中西醫結合雜志，2007，16（24）：3554-3555．

［40］藍愛春，徐小芹，梅嫣紅．健康信念模式對提高肺結核病人服藥依從性的探討．臨床肺科雜志，2008，13（8）：1052-1053．

［41］Rezaei MB，Feizi MA．Factors responsible for compliance of medical treatment among compliant and non-compliant tuberculosis patients inf Urmia，Iran．Rawal Med J，2008，33（2）：131-133．

［42］史會軍．健康信念模式教育對肺結核行直接面試下短程督導化療病人的影響．護理研究，2009，23（2）：17-19．

［43］黃哲梅，曹麗紅，李劍妮，等．肺結核化療依從性及其相關性研究．護理實踐與研究，2010，7（3）：18-20．

［44］黃哲梅，洪婉媚，曹麗紅，等．復治肺結核患者健康信念及其治療依從性的相關分析．齊魯護理雜志，2010，16（11）：57-58．

［45］曹燕竹，蘇桂枝，史彥青．健康教育路徑應用對肺結核患者遵醫行為的影響．疾病監測與控制雜志，2010，4（11）：701．

［46］史會軍，李俊琴．肺結核病人護理與健康信念模式的探討．全科護理，2011，9（15）：1361．

［47］Poss JE．The meanings of tuberculosis for Mexican migrant farmworkers in the United States．Soc Sci Med，1998，47（2）：195-202．

［48］Munro S，Lewin S，Swart T，et al．A review of health behaviour theories：how useful are these for developing interventions to promote long-term medication adherence for TB and HIV／AIDS？BMC Public Health，2007，7：104．