意識障礙伴雙側基底節病變的尿毒癥腦病1例及文獻分析

喬亞男， 謝 晟， 焦勁松

尿毒癥患者最常見的并發癥之一為尿毒癥腦病，又稱腎性腦病。主要表現為神經、精神等中樞神經系統方面的異常，包括意識障礙、精神行為異常、震顫、局灶性或全面性癲癇發作，可伴有神經系統局灶性體征。由于尿毒癥腦病的臨床表現的非特異性及病理生理變化的不明確性，導致診斷上的困難。現報道1例表現為意識障礙、雙下肢無力伴雙側基底節異常信號的尿毒癥患者，并進行相關的文獻分析。

1 病例報告

1.1 臨床表現 患者女性，59歲，因“頭暈伴雙下肢乏力2w，意識不清1d”收入我院。主要表現為入院前2w無明顯誘因出現頭暈、自身晃動感、惡心、嘔吐，伴言語不利，可表達自己及聽懂他人語言，自覺雙下肢無力，被攙扶下仍行走困難，無雙上肢無力、肢體麻木視物成雙、飲水嗆咳等，上述癥狀無明顯好轉及加重，未及時就診。1d前患者因“尿毒癥”常規透析來我院，透析過程中發生意識不清、呼之不應，無四肢抽搐、尿便失禁、舌咬傷。既往高血壓12年，2型糖尿病15年，高脂血癥15年，慢性腎功能不全5年，規律透析3年。當時查體:淺昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，D=3mm，光反射存在，壓眶反射存在，四肢肌張力鉛管樣略增高，疼痛刺激四肢有活動，四肢腱反射()，雙側病理征可疑陽性。頸軟無抵抗，克氏征、布氏征(-)。余查體欠合作。給予改善循環、保護腦細胞、吸氧等對癥治療，約3d后神志逐漸轉清，頭暈明顯緩解，仍有雙下肢無力不能獨自站立及行走。查體:神清、構音障礙，腦神經未見明顯異常，四肢肌張力鉛管樣略增高，雙上肢肌力5級、雙下肢3級，四肢腱反射()，雙側病理征未引出。共濟運動及深淺感覺正常。頸軟，克氏征、布氏征(-)。仍給予患者上述治療、物理康復及每周規律透析3次。發病3w后患者出院，查體:神志清楚、輕度構音欠清、四肢肌張力較前略有減低，雙下肢肌力4+級，雙側病理征未引出，余查體同前。

1.2 實驗室檢查 患者血常規:血紅蛋白波動于103～120g/L。血生化:總膽固醇5.93mmol/L↑，低密度脂蛋白3.71mmol/L↑，甘油三酯 2.48mmol/L↑，同型半胱氨酸20.2↑，血肌酐波動于 366 ～626mmol/L，尿素氮波動于11.26 ～18.61mmol/L，血清鉀波動于 4.3 ～ 6.7mmol/L。糖化血紅蛋白 6.4%。T3 0.45↓，FT3 1.39，TSH3.31。余尿便常規、腫瘤標記物、免疫全套未見明顯異常。

1.3 影像學檢查 發病當天行頭CT示雙側基底節低密度病灶(見圖1)。發病后4d(患者意識狀態開始好轉)行頭MRI示:雙側基底節、放射冠對稱性長T1、長T2信號，T2FLAIR異常高信號(見圖2)。發病后1w行頭MRA及頭MRV示:雙側胚胎型大腦后動脈，靜脈竇未見明顯異常。發病后18d(患者意識清醒，僅遺留雙下肢略無力)復查頭MRI示:與2w前MRI比較，雙側放射冠異常信號基本消失，雙側基底節異常信號面積明顯變小(見圖3)。發病后4d行腦電圖示:清醒狀態下各導稍多低波幅4～7次/sθ波、θ活動。發病后3w復查腦電圖示:未見異常波。

圖1 發病當天頭CT，可見雙側基底節對稱性低密度病灶

2 討論

30% ～50%的［1］尿毒癥患者可有中樞神經系統受累，癥狀表現各異，包括注意力不集中、定向力差、幻覺、意識改變、局灶和全面性癲癇發作、皮質盲、偏癱、震顫、肌強直、去皮質狀態甚至昏迷、死亡等。本病例表現為突發意識障礙、雙下肢無力、四肢肌張力增高、雙側病理征陽性，臨床表現較多樣化。

患者頭MRI可見雙側基底節異常信號。雙側基底節病變所需鑒別的病變包括線粒體腦病、低血糖、肝豆狀核變性、血管炎、CO中毒、缺血缺氧性腦病、橋外髓鞘溶解及克-雅氏病(CJD)等。但患者為中年女性，無低氧血癥、低血糖、CO中毒、感染、疫苗注射、低鈉血癥、風濕免疫類疾病等病史，且經過強化透析治療癥狀及病灶明顯好轉，故應考慮為尿毒癥性腦病。雖然中樞神經系統并發癥是尿毒癥患者死亡的一個很重要的危險因素，但其發病機制目前尚不確定，最早曾有研究認為［2，3］尿毒癥腦病患者的頭MRI改變多為動脈性及靜脈性腦血栓形成，從腔隙性腦梗死到大面積的皮質梗死均有。但隨著影像學技術的飛速發展，發現尿毒癥腦病患者的病灶分布不能用單一的動脈或靜脈所解釋，且病灶可經治療后基本消失，故目前大部分研究［4，5］認為尿毒癥時腎小球濾過率下降、腎小管再吸收率降低及腎臟對水電解質、酸堿平衡調節功能障礙等引起體內代謝產物的潴留、酸中毒、滲透壓改變、電解質紊亂等病理生理過程是引起尿毒癥患者中樞神經系統病變的根本原因。上述病理生理改變可體現到患者的頭MRI結構改變上，本例患者頭MRI上基底節病變信號不均:內囊、外囊區長T1、長T2、FLAIR高信號及DWI信號正常，且經治療后異常信號完全消失，考慮為水電解質紊亂、滲透壓改變等導致腦組織血管源性水腫所致;而患者雙側殼核長T1、長T2、FLAIR高信號、DWI高信號考慮為腦組織細胞毒性水腫。有研究［6～8］認為殼核的細胞毒性水腫為基底節病變的核心損傷區，由于其誘發了一系列腦組織的代謝和能量障礙，之后逐漸出現了周邊組織的血管源性水腫。另外曾有研究［6，9，10］認為如尿毒癥患者同時患有糖尿病，更易出現基底節病變。因為高糖血癥容易增加血腦屏障的通透性及加重尿毒癥毒素的作用，而基底節是最容易受各種毒素侵害的部位。本例患者糖尿病15年，血糖一直控制不佳，且考慮其尿毒癥為糖尿病腎病的終末期，即使一直規律透析，仍不能有效的代謝尿毒癥毒素，故極易出現基底節損傷。

尿毒癥腦病的另一個重要的檢查為腦電圖，腦電圖為腦組織的功能性改變，要遠早于腦組織結構的改變。有研究［11］表明尿毒癥性腦病的淺昏迷期容易出現前頭部三相波，而慢性尿毒癥期，由于血液中BUN大幅變化，腦電圖可出現廣泛慢活動，8-9%的患者甚至在沒有癲癇發作的情況下也可以出現陣發性全面性棘慢復合波。本例患者在發病4d時行腦電圖可見清醒狀態下各導稍多低波幅4～7次/sθ波、θ活動。腦電圖未見三相波、棘慢復合波等，改變不突出，考慮患者為經治療后清醒而非昏迷狀態下的腦電圖。3w后復查腦電圖未見任何慢波。

經本例患者資料總結:尿毒癥腦病的臨床表現、體征多樣化，通常發生在尿毒癥的后期，且在規律透析過程中也可以發生，伴隨糖尿病者多有雙側基底節病變，常為導致患者死亡的主要原因之一。隨著影像學技術的發展，尿毒癥腦病的診斷率大大提高，臨床大夫應警惕工作中的類似病例，及時做出正確診斷、鑒別診斷并采取適當的治療措施。

圖2 發病后4d頭MRI，可見雙側內囊、外囊區域T2、FLAIR高信號、DWI等信號;殼核T2、FLAIR高信號、DWI高信號

圖3 發病后18d頭MRI，可見雙側殼核區域T2、FLAIR高信號，DWI低信號。雙側內囊、外囊異常信號消失

［1］Nakamura H，Takaba H，Inoue T，et al.MRI findings of hemolytic uremic syndrome with encephalopathy:widespread symmetrical distribution［J］.J Neuroimaging，2003，13:75-78.

［2］Trevathan E，Dooling EC.Large thrombotic strokes in hemolytic-uremic syndrome［J］.J Pediatr，1987，111:863-866.

［3］Dimario FJ，Brone-Stewart H，Sherbotie J，et al.Lacunar infarction of the basal ganglia as a complication of hemolytic uremic syndrome［J］.Clin Pediatr，1987，26:586-591.

［4］Liu MC，Liang YD，Srinivasulu C，et al.Acute kidney injury leads to inflammation and functional changes in the brain［J］.J Am Soc Nephrol，2008，19:1360-1370.

［5］Julian LS，Martin AS.Uremic encephalopathy and other brain disorders associated with renal failure［J］.Semin Neurol，2011，31:139-143.

［6］Wang HC，Chen SJ.The syndrome of acute bilateral basal ganglia lesions in diabetic ureic patients［J］.J Neurol，2003，250:948-955.

［7］Lee EJ，Park JH，Ihn Y et al.Acute bilateral basal ganglia lesions in diabetic uremia:diffusion-weighted MRI［J］.Neuroradiology，2007，49:1009-1013.

［8］Hipolito N，Francisca S，Carlos C，et al.Reversible acute parkinsonism and bilateral basal ganglia lesions in a diabetic uremic patient［J］.Case Rep Neurol，2012，4:156-158.

［9］Albin RL.Basal ganglia neurotoxins［J］.Neurol Clin，2000，18(3):665-680.

［10］Chang HY，Jung IS，Dong KL，et al.Bilateral basal ganglia and unilateral cortical involvement in a diabetic uremic patient［J］.Clin Neuro and Neurosur，2009，111:477-479.

［11］蘇綺璇，陳 璇.腎性腦病伴腦電圖三相波1例［J］.廣東醫學，2011，32(10):34.