老年期癡呆照顧者虐待行為研究進展

王慶妍 唐四元 蔣 芬 陳三妹 諶永毅 (中南大學護理學院社區護理學系，湖南 長沙 4003)

老年期癡呆是由慢性或進行性大腦結構的器質性損害引起的高級大腦功能障礙的一組癥候群，患者會在意識清醒的狀態下出現持久的、全面的智能減退、情感和行為障礙，獨立生活和工作能力喪失〔1〕。最新流行病學調查顯示，全球患有老年期癡呆的人數2010年已經達到35.6百萬〔2〕。我國是老年期癡呆的重災區，老年期癡呆患者占世界的25%。據最保守估計，我國目前至少有600萬患者，到2020年和2040年將分別達到1 020萬和2 250萬〔3〕。由于老年期癡呆患者生活不能完全自理，軀體合并疾病多，同時伴有精神和行為障礙，需要長期監護，無疑給全球醫療、經濟、社會尤其是患者的主要照顧者帶來巨大的負擔〔4〕。過重的負擔將導致照顧者無法提供充分的日常照顧，甚至是虐待〔5〕。多項研究表明虐待老年人將嚴重影響其生存質量〔6〕及身心健康〔7～11〕，導致受虐者發生多種疾病〔8〕，甚至死亡〔12～14〕，其嚴重危害性使虐待老年期癡呆患者的行為不容忽視。

1 虐待老人行為的定義

2002年美國國家科學院提出了虐待老人行為一詞，其定義包括兩種情況:一種是由老年人的家庭成員或其他照顧者、親近信賴的人對老年人實施虐待行為、故意造成老年人嚴重傷害的行為或者故意、無意地導致存在嚴重傷害風險的行為;另一種是老年人的照顧者不能滿足老人維持生存的基本需求或者難以保障老年人人身安全〔15〕。其中虐待的形式主要包括:身體虐待、情感虐待、經濟剝削、疏于照顧、性虐待〔14，16〕。

2 國內外研究現狀

2.1 國外老年期癡呆照顧者虐待行為研究現狀

2.1.1 老年期癡呆照顧者虐待行為發生率 隨著老年期癡呆發病率的逐年升高，照顧者虐待患者行為的發生情況已引起了不斷關注。1998年Reis等〔17〕利用中立理論研制了照顧者虐待傾向評估量表(CASE)。2005年，一項美國的調查中發現60.1%的老年期癡呆照顧者應用言語上的攻擊來作為解決矛盾的方式〔13〕。2010年，Wiglesworth等〔18〕調查發現老年期癡呆患者受虐率高達47.3%。Natan等〔19〕對以色列22個療養所中的510個護士和24個主管進行調查發現，大于50%的工作者表示在過去的一年中有過至少一種類型的虐待行為，70%的工作者表示無意間遇見過其他工作者虐待老人。不同的虐待行為的總數高達513種，其中2/3的虐待類型為疏于照顧，情感虐待和疏于照顧是最為常見的類型。Cooper等〔20〕對老年期癡呆患者的家庭照顧者(family caregivers)的縱向研究中發現:48.1%的照顧者存在虐待行為，與之相較，同一人群一年后報告的虐待率上升到61.8%。

2.1.2 影響因素 目前國外有大量的調查集中于虐待行為中照顧者(施虐者)和被照顧者(受虐者)的相關因素分析，其中照顧者的因素對于預測虐待行為的發生尤為重要〔17〕。

2.1.2.1 照顧者因素 ①精神狀態:虐待行為的發生與照顧者的焦慮、抑郁情況〔13，18，20～22〕密切相關，在 Cooper等〔20〕的縱向研究發現，照顧者虐待癡呆老人行為發生率的增長與焦慮和抑郁的不斷加重有關。②社會關系:虐待行為與照顧者的社會關系〔18，22〕有關，照顧者的社會支持越少，越容易發生虐待行為。③對老年人的態度、對虐待行為的理解及其危險因素的認知:虐待行為的發生與對老年人的態度、對虐待行為的認知偏差有著密切的聯系，但是對虐待行為的類型和發生頻率無明顯影響〔19〕。④性別:在Christie等〔22〕的調查中將照顧分為具有潛在危害性的行為和模范行為，其中潛在危害性行為包括了如辱罵、訓斥等虐待行為，而模范行為則包括對心理需求的積極照顧，認為女性、非配偶的照顧者更容易提供模范行為。另有研究認為女性照顧者的虐待行為多為言語上的攻擊〔13〕。⑤與被照顧者的關系:如果患者與照顧者在病前的關系密切，那么患者病后照顧者的抑郁也會相應降低，其虐待行為也會降低〔20〕，并認為其效應是與人口學特征、照顧時間、被照顧者的癡呆程度無關〔20〕。與之相反，有調查顯示童年時受到過來自于父親虐待，或與被照顧者存在矛盾的照顧者更容易虐待老人〔23〕。另外，付費的照顧者更容易虐待老人，但是目前為止對這方面的研究很少〔24〕。在養老機構中，工作經驗越豐富的醫務人員發生虐待老年期癡呆患者的情況越多〔19〕，遭受過患者身體或言語侵害的醫務人員更容易出現虐待行為〔25〕。⑥其他:老年期癡呆照顧者沉重的照顧負擔〔18，21〕，無效的應對方式〔21〕，情緒狀況及與情緒問題相關的角色限制〔18，19〕，生活事件增多〔13，22〕均與其虐待行為有關。值得注意的是，在眾多影響因素中花費更長的照顧時間，高負擔，受到過來自被照顧者的虐待行為〔21〕是虐待行為篩查中的高危預警因素。

2.1.2.2 患者(被照顧者)因素 患者的年齡和受虐待的可能性成反比，患者的心理和身體上的攻擊行為使其更容易受到虐待，二者結合起來使其受虐敏感度達到75.4%，特異度達到70.6%〔18〕。另有研究認為女性患者、意識障礙嚴重的患者更容易受到虐待〔19〕。

2.1.2.3 環境因素 目前，尚未見針對老年期癡呆照顧者所做的虐待行為的相關環境因素分析，但仍有研究對老年人照顧者的虐待行為相關的環境因素進行了調查分析。認為規模越大、患者和護士和護工越多、人員流動量越大〔26〕，護患比例越低〔27〕、醫護人員的素質越低〔28〕的照護機構中虐待老年人的行為發生率越高。同時還發現大城市、盈利性的療養院中更有可能發生虐待老人的事件〔26〕，私人療養院比政府所有的療養院的虐待發生率高〔28〕。2010年在Natan等〔19〕對長期照護機構的調查中特別指出，肢體功能障礙患者和老年期癡呆患者是長期照護機構中受虐的高危人群。

2.1.3 對虐待行為的干預 根據以上影響因素分析，認為降低照顧者的焦慮、抑郁，改變其無效的應對方式，降低患者的攻擊性行為是未來干預的方向〔21〕。有研究認為降低照顧者的抑郁和憤恨狀態可以有效降低其虐待行為〔29〕，包括替代服務、情緒控制訓練、意識重構、增加快樂的事情。有研究對老年期癡呆照顧者人群進行辨證行為訓練(DBT)的團體治療，發現DBT可以改善照顧者的應對方式，通過加強照顧者心理調節能力使其情緒保持在健康的狀態，并能有效消除照顧者疲乏感，使虐待老年人行為顯著減少〔30〕。Cooper〔31〕對精神科專家進行虐待的相關知識和管理方法的教育，可提高其對虐待的認識及警惕性。Selwood等〔32〕對曾經有過虐待行為的人進行調查，該人群認為藥物治療，與專家有效的溝通，獲得關于解決記憶問題、家庭照護、托管服務和短期替代的書面建議，著重于照顧者心理健康的干預方法有助于使照顧者更好的應對照顧負擔。

2.2 國內研究進展

2.2.1 虐待老人行為發生率 香港的一項研究對122個老年期癡呆患者的家庭照顧者進行調查，發現62%和18%的照顧者曾對患者有過言語和身體虐待〔33〕。對農村老人的調查中顯示，老人在家中受虐待的發生率為29.9%〔34〕～36.2%〔35〕。各種類型虐待發生率從高到低依次為情感虐待、疏于照顧、身體虐待和經濟剝削〔36〕。在蘇普玉等〔34〕的調查中281名受虐待對象，80.4%報告最近1年內受到3次以上虐待與疏于照顧，有34.9%報告受到2種及以上的虐待與疏于照顧。虐待行為的首位施虐者為兒媳或女婿(43.2%)。

2.2.2 影響照顧者虐待行為的相關因素 照顧者照料有生活自理能力缺陷的老年人，發生虐待危險行為的影響因素有:①照顧者的影響因素:照顧者文化程度越高，虐待危險得分越低;照顧者的其他壓力:體力、精神、經濟上的困難越大〔37〕，照顧者照顧時間越長，得到的幫助越少，受到患者的激越行為的攻擊次數越多，就越會導致更大的照顧壓力及更多的虐待行為〔33〕。常見的施虐者為兒子、配偶及兒媳婦〔36〕。②被照顧者的影響因素:老年人喪偶和生活完全不能自理〔37，38〕、經濟來源少、抑郁、文化程度低、身體殘疾及患有慢性病均為虐待行為的危險因素，不同類型虐待的危險因素不同〔34，36〕。除上述因素外，蘇普玉等〔34〕的研究中還認為:照顧者父母有魯莽行為、經常責打子女是照顧者虐待行為的危險因素，而被照顧者非文盲、對子女管教嚴格是虐待的保護因素。與國外調查結果不同的是，我國農村老年男性的受虐待發生率略高于女性，隨年齡的增長虐待發生率呈上升趨勢〔36〕。

3 小結與展望

3.1 我國“虐待老人行為”概念尚未確定 我國已進入老齡化社會，老年人群不斷增加，虐待老人的問題逐步受到重視。然而，我國至今沒有給“虐待老人行為”一個明確的定義，不了解人們對“虐待老人”的看法，影響該研究的開展〔39〕。不同人群對虐待老人的態度及認知的顯著性差異反映了虐待的問題還沒有被充分認識。有效的確定何為虐待，對制訂被社會所接受的預防虐待的措施十分重要〔40〕。

3.2 照顧者虐待行為相關國內外研究比較 目前，我國尚未見針對老年期癡呆照顧者這一特定人群所做的虐待行為研究，由于老年期癡呆發病率高，患者表現為意識、行為障礙，是受虐的高危人群〔19〕，其受虐現狀及影響因素值得關注和重視。

3.2.1 虐待行為發生率 國外調查顯示的老年期癡呆照顧者虐待行為的發生率為47.3%〔18〕～61.8%〔20〕。而國內因還未開展老年期癡呆照顧者虐待行為的研究，僅有研究發現虐待老年人行為的發生率為29.9%〔34〕～36.2%〔35〕。其中老年期癡呆患者作為虐待行為的高危受害人群，其受虐待的發生率應大于這一數字。那么其發生率到底是多少，和國外的發生率是否存在差異，如果存在差異。原因是什么值得進一步研究。

3.2.2 虐待行為的影響因素 我國尚未見對老年期癡呆照顧者虐待行為影響因素的研究，但其對老年人這個更寬泛的群體的照顧者虐待行為的危險因素做了許多相關的研究，與國外已有的老年期癡呆照顧者虐待行為中的危險因素對比中可以看到許多異同。見表1。國外已對老年期癡呆照顧者虐待行為的影響因素進行了大量的調查。國內老年人照顧者的調查與國外對老年期癡呆照顧者的影響因素調查對比中可以看出:兩者在照顧者的社會支持、是否受到被照顧者的攻擊、與被照顧者的關系、生活事件等方面以及被照顧者的照顧負擔等方面得出的結論相似;而在被照顧者的性別、年齡等因素對照顧者虐待行為的影響卻得出了相反的結果，那這個結果是由于人群的范圍不同還是由于種族差異抑或不同的文化背景造成的，是值得關注的焦點。

表1 國內外研究中照顧者虐待行為的危險因素比較

3.2.3 虐待行為的干預 國外針對照顧者采取的干預方式多種多樣，值得國內開展相關研究時進行有效的借鑒。針對虐待老人行為的不同影響因素，了解其照顧者對虐待行為的看法和出現虐待行為的類別及相關因素分析，了解發生虐待行為的照顧者和患者的特征，不但可以為今后臨床上進一步的篩查虐待行為提供依據〔18〕，也可以為心理干預提供方向〔20〕。今后干預措施應針對于不同文化背景及虐待行為的原因出發〔41〕。同時，有研究表明醫學生對虐待行為缺乏正確認知，反映了相關教育的缺失〔42〕。改善其對老年人的態度，加強對虐待行為的正確理解和危險因素的認知將有助于今后減少照顧者虐待行為的發生以及促進虐待行為的篩查和被曝光率，力求從長遠上徹底降低虐待老人行為的發生率。

1 O'Shea E，Devane D，Murphy K，et al.Effectiveness of a structured education reminiscence-based programme for staff on the quality of life of residents with dementia in long-stay units:a study protocol for a cluster randomised trial〔J〕.Trials，2011;12(1):41.

2 Pouryamout L，Dams J，Wasem J，et al.Economic evaluation of treatment options in patients with Alzheimer's disease:a systematic review of costeffectiveness analyses〔J〕.Drugs，2012;372(6):789-802.

3 王蔭華.老年癡呆在世界流行及其預防干預對策〔C〕.海口:2010.

4 Larson E，Langa K.The rising tide of dementia worldwide〔J〕.Lancet，2008;372(9637):430-2.

5 Wu L，Chen H，Hu Y，et al.Prevalence and associated factors of elder mistreatment in a rural community in People's Republic of China:a crosssectional study〔J〕.PLoS One，2012;7(3):e33857.

6 Wagenaar D，Rosenbaum R，Herman S，et al.Elder abuse education in primary care residency programs:a cluster group analysis elder abuse education in primary care residency programs:a cluster group analysis〔J〕.J Forensic Leg Med，2009;41(7):481-6.

7 Kendall-Tackett K，Klest B.Causal mechanisms and multidirectional pathways between trauma，dissociation，and health〔J〕.J Trauma Dissociation，2009;10(2):129-34.

8 Sledjeski EM，Speisman B，Dierker LC.Does number of lifetime traumas explain the relationship between PTSD and chronic medical conditions?Answers from the National Comorbidity Survey-Replication(NCS-R)〔J〕.J Behav Med，2008;31(4):341-9.

9 Amstadter AB，Zajac K，Strachan M，et al.Prevalence and correlates of elder mistreatment in South Carolina:the South Carolina elder mistreatment study〔J〕.J Interpers Violence，2011;26(15):2947-72.

10 Cisler JM，Amstadter AB，Begle AM，et al.Elder mistreatment and physical health among older adults:the South Carolina Elder Mistreatment Study〔J〕.J Trauma Stress，2010;23(4):461-7.

11 Begle A M，Strachan M，Cisler J M，et al.Elder mistreatment and emotional symptoms among older adults in a largely rural population:the South Carolina elder mistreatment study〔J〕.J Interpers Violence，2011;26(11):2321-32.

12 Paranitharan P，Pollanen M.The interaction of injury and disease in the elderly:a case report of fatal elder abuse〔J〕.J Forensic Leg，2009;16(6):346-9.

13 Vandeweerd C，Paveza GJ.Verbal mistreatment in older adults:a look at persons with Alzheimer's disease and their caregivers in the state of Florida〔J〕.J Elder Abuse Negl，2005;17(4):11-30.

14 Akaza K，Bunai Y，Tsujinaka M，et al.Elder abuse and neglect:social problems revealed from 15 autopsy cases〔J〕.Leg Med(Tokyo)，2003;5(1):7-14.

15 Bonnie R，Wallace R.Elder abuse:abuse，neglect，and exploitation in an aging America〔M〕.Washington DC:National Academy Press，2002:3i4a.

16 Kohn R，Verhoek-Oftedahl W.Caregiving and elder abuse〔J〕.Med Health RI，2011;94(2):47-9.

17 Reis M，Nahmiash D.Validation of the indicators of abuse(IOA)screen〔J〕.Gerontologist，1998;38(4):471-80.

18 Wiglesworth A，Mosqueda L，Mulnard R，et al.Screening for abuse and neglect of people with dementia〔J〕.J Am Geriatr Soc，2010;58(3):493-500.

19 Natan MB，Lowenstein A，Eisikovits Z.Psycho-social factors affecting elders'maltreatment in long-term care facilities〔J〕.Int Nurs Rev，2010;57(1):113-20.

20 Cooper C，Blanchard M，Selwood A，et al.Family carers'distress and abusive behaviour:longitudinal study〔J〕.Br J Psychiatry，2010;196(6):480-5.

21 Cooper C，Selwood A，Blanchard M，et al.The determinants of family carers'abusive behaviour to people with dementia:results of the CARD study〔J〕.J Affect Disord，2010;121(1-2):136-42.

22 Christie J，Smith GR，Williamson GM，et al.Quality of informal care is multidimensional〔J〕.Rehabil Psychol，2009;54(2):173-81.

23 Greenberg J，Mckibben M，Raymond J.Dependent adult children and elder abuse〔J〕.J Elder Abuse Neglect，1990;2(1-2):73-86.

24 Fulmer T，Paveza G，Vandeweerd C，et al.Neglect assessment in urban emergency departments and confirmation by an expert clinical team〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2005;60(8):1002-6.

25 Ko A，Takasaki K，Chiba Y，et al.Aggression exhibited by older dementia clients toward staff in Japanese long-term care〔J〕.J Elder Abuse Negl，2012;24(1):1-16.

26 Jogerst GJ，Daly JM，Dawson JD，et al.Iowa nursing home characteristics associated with reported abuse〔J〕.J Am Med Dir Assoc，2006;7(4):203-7.

27 Gibbs L，Mosqueda L.Confronting elder mistreatment in long-term care〔J〕.Ann Long-Term Care，2004;12(4):30-5.

28 Jogerst GJ，Daly JM，Hartz AJ.State policies and nursing home characteristics associated with rates of resident mistreatment〔J〕.J Am Med Dir Assoc，2008;9(9):648-56.

29 Macneil G，Kosberg JI，Durkin DW，et al.Caregiver mental health and potentially harmful caregiving behavior:the central role of caregiver anger〔J〕.Gerontologist，2010;50(1):76-86.

30 Drossel C，Fisher JE，Mercer V.A DBT Skills training group for family caregivers of persons with dementia〔J〕.Behav Ther，2011;42(1):109-19.

31 Cooper C，Huzzey L，Livingston G.The effect of an educational intervention on junior doctors'knowledge and practice in detecting and managing elder abuse〔J〕.Int Psychogeriatr，2012;24(9):1-7.

32 Selwood A，Cooper C，Owens C，et al.What would help me stop abusing?The family carer's perspective〔J〕.Int Psychogeriatr，2009;21(2):309-13.

33 Yan E，Kwok T.Abuse of older Chinese with dementia by family caregivers:an inquiry into the role of caregiver burden〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2011;26(5):527-35.

34 蘇普玉，郝加虎，熊黎明，等.安徽省農村老年人受虐待與忽視現狀及其影響因素研究〔J〕.中華流行病學雜志，2011;32(2):110-5.

35 武 麗，胡 洋，宇 翔，等.湖北省農村地區社會支持與老年人虐待關系的研究〔J〕.中華流行病學雜志，2011;32(10):978-82.

36 胡 洋.農村地區老年人虐待流行現狀及危險因素分析〔D〕.武漢:華中科技大學，2011.

37 馮瑞新，劉雪琴.照顧者虐待老年人危險行為的影響因素分析〔J〕.現代臨床護理，2010;9(6):77-9.

38 馮瑞新.照顧者虐待老年人評估的研究〔D〕.廣州:南方醫科大學，2010.

39 馮瑞新，劉雪琴.不同人群對“虐待老人”問題的看法〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(6):822-4.

40 Selwood A，Cooper C，Livingston G.What is elder abuse-who decides?〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2007;22(10):1009-12.

41 Ayalon L.The perspectives of older care recipients，their family members，and their round-the-clock foreign home care workers regarding elder mistreatment〔J〕.Aging Ment Health，2010;14(4):411-5.

42 Thompson-Mccormick J，Jones L，Cooper C，et al.Medical students'recognition of elder abuse〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2009;24(7):770-7.