低劑量CT血管造影對兒童先天性心臟病的診斷價值

朱功升，趙 鑫，趙西方

鄭州大學第三附屬醫院放射科 鄭州 450052

超聲彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow image，CDFI)是先天性心臟病的首選無創檢查方法，但CDFI對心外結構的空間走行及出入口顯示的準確性不佳[1]。CT血管造影(CT angiography，CTA)容積掃描及三維后處理可以彌補CDFI的不足[2]，但CT的主要問題是有大量的輻射，所以低劑量CTA勢在必行，然而降低掃描劑量的同時圖像質量必然會降低，此時的圖像能否滿足臨床需要值得探討。作者利用16層螺旋CT 對148例先天性心臟病患兒進行低劑量掃描，并與CDFI及手術結果對照，探討低劑量CTA在該類疾病診斷中的應用價值。

1 臨床資料

1.1一般資料收集2008年1月至2011年1月經鄭州大學第三附屬醫院手術證實的先天性心臟病患兒148例，其中男78例，女70例，年齡10 d～14歲。所有病例均先簽訂知情同意書，再行低劑量CTA檢查，并住院行手術治療。

1.2影像學檢查采用GE Lightspeed 16 SCT行低劑量CTA檢查。患兒檢查前均給予口服水合氯醛鎮靜。掃描范圍為胸廓入口至左膈面下5 cm。掃描參數：固定管電壓120 kV，低值管電流40～110 mA(胸圍<45、45～、50～、55～和56～80 cm的患兒，管電流分別用40、50、60、80、110 mA)，轉速120 r/min，層厚1.25 mm，螺距1.75，顯示野(field of view，FOV)25 cm。對比劑使用非離子型對比劑(歐乃派克)2.0～2.5 mL/kg，高壓注射器注射速率1.0～2.5 mL/s，采用團注示蹤進行自動觸發掃描，監測點閾值設置為70～90 HU。將圖像傳至AW 4.2工作站，對薄層掃描圖像連續滾動觀察并進行三維重建，主要進行多平面重建、最大密度投影、曲面重組及容積重建。采用美國GE公司的超聲心動儀行CDFI，常規選取左室長軸、心尖四腔、大動脈短軸及胸骨上切面進行掃描。以上2種檢查的所有圖像由2名經驗豐富的心胸影像診斷醫師單獨分析，意見不一致者共同商討得出一致結論。

1.3統計學處理采用SPSS 11.0處理數據。參照Van Praagh的節段分析法將各類畸形分為心內部分、心臟-大血管連接部分和大血管3部分。以手術結果為金標準，采用配對資料的χ2檢驗比較2種方法診斷不同部分心臟畸形的差異，檢驗水準α=0.05。

1.4結果148例患兒經手術證實共有251處畸形，低劑量CTA掃描共顯示212處(84.5%)，CDFI共顯示228處(90.8%)，見表1。2種方法檢測各部分畸形的結果見表2～4。

表1 低劑量CTA及CDFI顯像結果比較 處

表2 2種方法對心內畸形的檢查結果比較 處

χ2=23.148，P<0.001。

表3 2種方法對心臟-大血管連接部畸形的檢查結果比較 處

表4 2種方法對大血管畸形的檢查結果比較 處

由表2～4可知，CDFI對心內畸形的檢出率高于低劑量CTA，而低劑量CTA對大血管畸形的檢出率高于CDFI。另外，連接部畸形中，有3例CDFI雖可提示診斷，但不能完全明確異常血管的出入口及走形路徑；大血管畸形中，CDFI有7例不能全程明確異常的血管交通路徑，低劑量CTA漏誤診5例，其中肺動脈瓣二瓣化畸形2例，小分流動脈導管未閉3例。

2 討論

低劑量CTA診斷兒童先天性心臟病具有以下可行性。首先，CTA可以提供管腔內外的高對比度，且嬰幼兒胸部組織具有較低的X線吸收率，從而使低劑量掃描成為可能；第二，多層螺旋CT 的快速掃描很大程度上克服了心臟及呼吸運動偽影，薄層重組保證了Z軸較高的空間分辨率，從而使圖像達到了各向同性，功能強大的三維后處理更能直觀而整體地展現心臟及大血管解剖的相互關系[2-3]；第三，臨床重點要求CTA能夠直觀顯示心外血管畸形及走形，明確有無體肺側支血管，以便進行術前評估及推測預后。

低劑量CTA及CDFI診斷先天性心臟病各具優勢。CDFI檢查低廉、方便、沒有輻射，可以實時、動態、多切面二維成像，對心內畸形分辨率高并能評價心功能，但是受到聲窗的限制及檢查者個人經驗技術的影響，顯示心外結構的準確性不佳，有時可出現分型錯誤，亦不能向外科醫師提供直觀立體圖形。多層螺旋CT安全無創、對比劑用量少，可以在較短時間內完成較大范圍的容積掃描，可以兼顧肺部及上腹部，軸位薄層掃描圖像具有很高的時間空間分辨率，三維重組圖像可以直觀顯示心外大血管畸形的解剖關系，明確其走形路徑和出入口以及空間排列關系，對心外畸形更具優勢，例如肺動脈發育不良、體肺側支血管、主動脈縮窄、 主動脈弓離斷、肺靜脈畸形引流以及迷走血管等；同時氣道重建可以觀察支氣管及肺結構是否有并發畸形，這與文獻[2-4]的結論一致，但有時小兒較快的呼吸、心跳會導致更多的階梯偽影，因此低劑量CTA對心內畸形及心外小分流異常通道的顯示有較多的欠缺。該研究結果顯示，低劑量CTA對大血管畸形的檢出率高于CDFI，而CDFI對心內畸形的檢出率高于低劑量CTA。

其他影像學方法與低劑量CTA比較有一定的局限性。X線胸部正側位片曝光量較小，對可疑的初診先天性心臟病有一定提示意義。電子束CT具有較高的時間分辨率[5]，主要用于形態學的研究及功能與動態的分析，但不能獲得容積數據，且輻射劑量較大、費用高。磁共振成像因為無輻射、不需對比劑、可以任意角度成像，也得到一定應用[6-7]，但其時間分辨率及空間分辨率相對較低，受呼吸、心跳及鎮靜效果影響較大。心血管造影是一種有創檢查，操作具有潛在危險性，且對比劑用量較大，嬰幼兒和心功能不全者不宜采用。

低劑量CTA掃描技術目前尚有一些不足之處，主要是低劑量調節模式采用單一管電流調節模式，螺距及FOV取常規參數，沒有聯合低千伏模式。文獻[8-9]尚有多種可行的調節模式如根據體質量調節管電流的模式、低千伏自動毫安秒模式等等。不同的低劑量調節模式的診斷效能是否一致，尚需進一步的聯合研究。總之，隨著CT技術及后處理技術的發展，完全可以在高質量圖像和低輻射之間找到一個平衡點，充分發揮低劑量CTA診斷心外血管畸形的優勢，使低劑量CTA成為CDFI診斷心外血管畸形及連接畸形的不可缺少的補充。

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