慢性阻塞性肺疾病中腦鈉肽水平的變化及其臨床意義

中國醫科大學附屬盛京醫院急診科（沈陽110004） 王 煜

腦鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）是在心室容積擴張和壓力負荷增加時，主要由左心室分泌的心臟神經內分泌激素，具有舒張血管、利鈉、利尿、降低肺循環及周圍循環的血管張力，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統及抗利尿激素等作用，已成為診斷充血性心力衰竭及判斷預后的重要血清學依據［1］，目前BNP的臨床研究主要集中在此。慢性阻塞性肺病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）最常發展為慢性肺心病（Chronic cor pulmonale，CCP），其關鍵環節是低氧和PAH，現對我科2008年5月至2009年5月收治的單純COPD患者和CCP急性發作期及其緩解期患者進行了BNP水平的監測，以探討BNP在慢性阻塞性肺疾病中的診斷價值。

資料與方法

1 臨床資料 本組60例，其中男36例，女24例。所有患者均進行血氣分析、肺CT、肺功能、心電圖、超聲心動圖檢查，排除合并左心功能不全、肝腎功能不全、肺栓塞等其他引起BNP升高的患者。分為：①單純COPD組：30例（男19例，女11例），年齡58～74歲，平均67.9±5.3歲。②COPD并發肺源性心臟病急性加重期組（CCP急性加重期組）：30例（男17例，女13例），年齡60～76歲，平均68.7±4.2歲。所有病例診斷均符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺病學組2007年制定《慢性阻塞性肺疾病診治指南》和（或）全國肺源性心臟病專業會議修訂的“慢性肺源性心臟病診斷標準”。③COPD并發肺源性心臟病緩解組（CCP緩解期組）：30例（男17例，女13例），為急性加重期組患者經治療后病情好轉穩定兩周后復查BNP。三組患者在性別、年齡構成方面經統計學處理無顯著性差異（P ＞0.05），具有可比性。

2 檢測方法

2.1 BNP測定：各組取靜脈血2ml，加入含10%乙二胺四乙酸30μl，抗凝后離心5min（3000r／min），分離血漿。加入美國Aabbott公司的AXSYM系統中，采用微粒酶聯免疫分析測定血漿BNP濃度。

2.2 血氣分析：采動脈血2ml（肝素抗凝），美國AVL-OMNI V型血氣分析儀測定pH值、動脈血氧分壓（PO2）、動脈血二氧化碳分壓（PCO2）等。

2.3 超聲心動圖檢查：取左側臥位，采用美國惠普SONO77020型超聲心動圖儀，探頭頻率2.5MHZ，掃描速度50mm／s進行檢查。按美國超聲心動圖協會推薦方法，取心尖四腔心切面，用改良好Simpson單平面法計算左心室射血分數，肺動脈收縮壓（PAP），收縮末期左、右心室內徑大小。

結 果

1 三組血漿BNP水平比較 見表1。CCP急性期組BNP水平遠高于CCP緩解期組和單純COPD組（P＜0.01）。

2 CCP急性期組與單純COPD組超聲心動圖檢查結果 見表2。CCP急性期組收縮末期右室內徑大小及右室／左室內徑之比明顯大于單純COPD組（P＜0.05），而LVEF值兩者無顯著性差異（P＞0.05）。

表1 各組血漿BNP水平比較（±s）

表1 各組血漿BNP水平比較（±s）

注：＊與單純COPD組比較，P＜0.01；＃與CCP緩解期組比較，P＜0.01

組 別 n BNP（ng／L）單純COPD組 30 64.76±12.03 CCP緩解期組 30 128.52±24.82＊CCP急性期組 30 262.84±47.59＊＃

表2 CCP急性期組與單純COPD組超聲心動圖數值比較（±s）

表2 CCP急性期組與單純COPD組超聲心動圖數值比較（±s）

注：與單純COPD組比較，＊P＜0.05

組 別 n 右室大小 右室／左室 EF值CCP急性期組 30 26±4＊ 0.82±0.1＊ 62±8單純COPD組 30 18±2 0.46±0.2 68±9

3 直線相關和回歸分析 見圖1～2。直線相關分析表明，CCP急性加重期組BNP水平與PO2呈負相關（r＝-0.654，P＜0.01），而穩定期BNP水平與PO2無顯著相關性（P＞0.05）。肺心病急性加重期組BNP水平與PAP水平呈正相關（r＝0.763，P＜0.01）。

圖1 CCP急性加重期組BNP水平與PO2直線回歸圖

圖2 CCP急性加重期組BNP水平與PAP直線回歸圖

討 論

BNP是1988年由日本學者最先從豬腦內分離出來的一種心血管肽類激素，由32個氨基酸組成的多肽，主要由左、右心室肌分泌，在左、右心室壓力與容量負荷增高時，血漿BNP水平可快速升高，不僅是左心衰竭的敏感指標，也是肺動脈高壓和右室功能不全的敏感指標之一［2］。

COPD是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展。反復發展的肺部感染和低氧血癥導致肺動脈血管的結構重塑，產生肺動脈高壓、右心室肥厚，從而進展為肺心病。本組結果顯示：CCP急性加重期和緩解期BNP水平均高于單純COPD組，提示BNP參與了肺心病右心室改變的病理生理過程；而急性加重期BNP水平最高、緩解期下降，這與急性加重期經過治療，癥狀得到糾正后，肺動脈壓降低后，右心負荷隨之下降，BNP分泌減少有關。國外有學者研究顯示：BNP水平下降30%與較好的短期預后相關，而出院時總的BNP水平似乎更好的反映了心室的狀態及是否達到了最優容量狀態［3］。因此，血清BNP水平可作為判斷CCP病情嚴重程度的指標之一，對CCP患者預后判定有一定的意義。而CCP患者急性加重期血漿BNP水平與PO2呈負相關，與PAP水平呈正相關，右室收縮末期內徑及右室與左室內徑比值明顯高于單純COPD組，且血漿BNP水平與PAP水平呈正相關，提示慢性肺心病患者肺動脈高壓時有肺血管阻力增高、右心室后負荷增加、右心室舒張功能不全等改變，可能是慢性肺心病患者血漿BNP水平升高的主要原因；肺心病患者長期缺氧，代償性紅細胞增生，導致血容量增多引起BNP合成和分泌增多［3］；此外，腦鈉肽主要在肺循環代謝，而肺心病患者肺毛細血管網嚴重破壞，對腦鈉肽的降解清除能力下降，也是腦鈉肽水平升高的機制之一［4］。而肺心病失代償期由于呼吸衰竭、感染等因素使壓力負荷、容量負荷的增加較代償期更明顯。

Leuchte等［5］研究發現血漿BNP水平在中度肺動脈高壓（＞50mmHg）患者中升高的敏感性是85%，特異性是88%，血漿BNP水平與肺高壓的血流動力學參數、肺動脈壓及肺功能（6min步行實驗、氧流量峰值、WHO分級等）的嚴重程度正相關［6］。肺高壓在應用各種肺血管擴張劑（如波生坦、前列環素、吸入一氧化氮等）后肺功能和血流動力學指標逐漸改善，血漿BNP水平也隨之降低［7］。因此，BNP可作為一項非創傷性參數評估肺疾病中肺動脈高壓的水平，用于肺高壓的病情估測，有利于指導治療和藥物療效的監測。本研究亦證實了血漿BNP水平 與PAP之間很好的相關性，在有創監測PAP水平不能廣泛開展的臨床工作中，具有一定的意義。

［1］Nishikimi T.Clinical significance of BNP as a biomarker for cardiac disease from a viewpoint of basic science and clinical aspect［J］.Nihon Rinsho，2012，70（5）：774-784.

［2］Sánchez-Marteles M，Cecilio-Irazola A，Vano-Sanchis D，et al.NT-pro BNP in chronic obstructive pulmonary disease patients［J］.An Sist Sanit Navar，2009，32（2）：235-241.

［3］Stolz D，Breidthardt T，Christ-Crain M，et al．Use of B-type natriuretic peptide in the risk stratification of acute exacerbations of COPD［J］.Chest，2008，133（5）：1088-1094.

［4］Inoue Y，Kawayama T，Iwanaga T，et al.High plasma brain natriuretic peptide levels in stable COPD without pulmonary hypertension or Cor pulmonale［J］.Intern Med，2009，48（7）：503-512.

［5］Leuchte HH，Baumgartner RA，Nounou ME，et al.Brain natriuretic peptide is a prognostic parameter in chronic lung disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006，173（7）：744-750.

［6］Andreassen AK，Wergeland R，Simonsen S，et al.N-terminal pro B type natriuretic peptide as an indicator of disease severity in a heterogeneous group of patients with chronic precapillary pulmonary hypertension［J］.Am J Cardiol，2006，98（4）：525-529.

［7］Toyama H，Wagatsuma T，Ejima YC，et al.Esarean section and primary pulmonary hypertension：the role of intravenous dexmedetomidine［J］.Int J Obstet Anesth，2009，18（3）：262-267.