亞甲藍法在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用

陜西省銅川市人民醫院普外科（銅川727000） 閆平釗 楊小花 崔 賓 王建華

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤［1］，嚴重危害婦女健康。自Halsted創立乳腺癌根治術以來，腋窩淋巴結清掃成為乳腺癌根治術的重要組成部分，但臨床檢查腋窩淋巴結陰性的乳腺癌其淋巴結轉移率僅有30%～50%［2］。若所有的乳腺癌常規行腋窩淋巴結清掃，則一半以上的患者不能獲得腋窩清掃帶來的益處，還需要承受上肢水腫、肩關節活動受限等可能并發癥的危險。前哨淋巴結（Sentinel lymphnode，SLN）是腫瘤部位淋巴引流的首組淋巴結，在腫瘤轉移時常首先受累，因此前哨淋巴結有無腫瘤轉移理論上可以最好地來預測有無其它淋巴結轉移。一般認為，前哨淋巴結可以預測乳腺癌腋淋巴結的轉移狀況。目前設制SLN主要依靠在腫瘤周圍注射膠狀物質，在一定時間內檢查其淋巴引流區內的淋巴結，以找到接受原發腫瘤淋巴引流的第一組淋巴結。通常術前將3～4ml1%Isosulfan blue或美藍、專利藍等染料注射到乳腺癌腫塊周圍或乳暈下，幾分鐘后行標準的腋橫切口，仔細分離解剖，識別藍染的淋巴管，跟蹤其直至找到離乳腺組織最近的藍染淋巴結，即為前哨淋巴結（SLN），并將其切除。乳腺癌前哨淋巴結活檢（Sentinel lymph node biopsy，SLNB），并代替腋窩淋巴結清掃術（Axillary lymph node dissection，ALND）已在國內外研究多年［3］，且已付諸臨床實踐，逐漸得到多數醫生的認可。我院于2005年1月至2010年3月對172例乳腺癌患者采用美藍行前哨淋巴結定位活檢術［4］，以探討美藍在乳腺癌SLNB中的可靠性、準確性及其臨床應用價值。

資料與方法

1 研究對象 收集乳腺癌患者172例（均為女性），年齡28～71歲，平均47.3歲，臨床腋淋巴結陽性、腫塊分期為T4或懷疑有多病灶性乳腺癌者除外。腫瘤部位：右乳87例，左乳85例，其中外上象限86例，占50.0%；外下象限31例，占18.1%；內上象限45例，占26.2%；內下象限10例，占5.7%。腫瘤直徑：≤2cm 109例，占63.4%；2.0～5.0cm 52例，占30.2%；＞5.0cm 11例，占6.4%。病理檢查：浸潤性導管癌85例，占49.4%；浸潤性小葉癌68例，占39.5%；腺鱗癌5例，占2.9%；粘液腺癌2例，占1.2%；腺癌12例，占7.0%。雌孕激素受體（+）134例占77.9%；雌孕激素受體（-）38例，占22.1%。HER-2（+）42例，占24.4%；HER-2（-）130例，占75.6%。且均符合：①原發乳腺腫瘤、同側腋窩淋巴結未腫大；②未行新輔助化療、放療；③既往乳腺或腋窩未行手術。

2 SLNB的方法 全麻后按乳腺癌根治術體位消毒鋪巾，未確診者先行腫瘤切除，送冰凍病檢確診。用1%的亞甲藍2ml稀釋至4ml［5］，在活檢區四周及乳暈外半周皮下分4～6點注射.待亞甲藍注射10min后常規游離皮瓣，沿胸大肌外緣解剖，尋藍染淋巴管沿其走向自下而上，自內而外找距離腫瘤最近的藍染淋巴結，即前哨淋巴結，切除送冰凍病檢。手術繼續常規進行，術后標本石蠟切片檢查。

3 檢測內容 檢測對比前哨淋巴結轉移與腋淋巴結轉移的符合率；比較患者年齡、腫大小、腫瘤所在象限、病理類型及活檢對前哨淋巴結檢出率及腋淋巴結轉移的關系。

4 統計學處理 本組對所有數據采用SPSS13.0軟件包進行統計分析，計數資料組間比較采用卡方（χ2）檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

1 前哨淋巴結與腋淋巴結檢測 本組病例SLN著色成功167例，可見有藍染淋巴管與藍染淋巴結，167例（97.1%）成功行SLNB，5例（2.9%）未能找到SLN，行ALND。行SLNB的167例中，術中冰凍檢查SLN癌轉移21例（12.2%），146例（84.9%）冰凍切片檢查SLN未見癌轉移。21例SLN冰凍檢查陽性者即行ALND。146例冰凍切片診斷SLN陰性中，141例（96.6%）術后SLN常規HE染色陰性，5例（3.4%）HE染色發現SLN微轉移（轉移灶直徑0.2～2mm），該5例中有4例接受ALND，術后均未發現新的癌轉移淋巴結，另外1例拒絕接受ALND，該患者45歲，浸潤性導管癌，腫瘤長徑2cm，組織學分級I級，未見脈管內癌栓，ER（+），PR（+），Her-2（-），切除2個前哨淋巴結，其中1個轉移灶直徑lmm，術后行化療及腋窩放療，隨診觀察。SLN術中冰凍檢查與術后HE染色檢查符合率為97.1%（162／167）。本組167例患者共檢出495個淋巴結，每例2～8個，平均為5.6個。其中陽性淋巴結201個，淋巴結轉移度為40.6%（201／495）。本組中有淋巴結轉移者21例，轉移率為12.2%（21／172）。142例SLNB替代 ALND的患者（包括l例SLN微轉移）［6］除接受常規隨訪項目外，每3個月接受1次腋窩淋巴結超聲檢查。隨訪3～64個月，中位隨訪時間18個月，均未發現腋窩淋巴結癌轉移。3例（2.1%）出現患側上肢輕度水腫，其中l例系在術后2年時搬運重物后出現，經患肢抬高、口服藥物等治療后減輕。

2 前哨淋巴結定位和活檢結果 前哨淋巴結定位活檢成功167例，占97.1%（167／172）；前哨淋巴結（-）146例，占87.4%（146／167）；前哨淋巴結（+）21例，占12.5%（21／167）；前哨淋巴結惟一（+）18例，占85.7%（18／21）；前哨淋巴結（-）而腋淋巴結（+）9例，占6.2%（9／146）；預測準確159例，占95.2%（159／167）。

3 前哨淋巴結與腋淋巴結陽性率之間關系 見附表。前哨淋巴結能很好的反映腋淋巴結的狀況（P＜0.01），符合率達95.2%。

附表 前哨淋巴結活檢與腋窩淋巴清掃的病理檢查比較

討 論

乳腺癌在我國的發病率呈現逐年上升及年輕化趨勢。ALND作為乳腺癌的標準治療可導致患側上肢疼痛、腫脹、運動和感覺功能障礙，并對患者的身心、生活及經濟等方面產生不同程度的影響［7］。一項前瞻性隨機研究證明，ALN轉移是按順序發生的，依次為Level I、LevelⅡ和LevelⅢ淋巴結，臨床發生Level I和LevelⅡ陰性而LevelⅢ淋巴結陽性屬“跳躍式”轉移，其發生率僅為3%～4%，若SLN陰性，則發生其他淋巴結轉移的可能性很小。目前，SLNB在歐美國家已被認為是ALND的一個可行的替代方法，操作簡單、創傷小、術后并發癥少、能夠提供準確分期信息、有助于后續治療方案的制定，使ALN無轉移的患者在不影響預后的情況下避免不必要的ALND，從而降低醫療費用并顯著提高患者術后的生存質量。在國內SLNB尚處于研究階段，主要由于較低的檢出率和較高的假陰性率限制了其臨床應用［8］。

目前SLNB有染料法、核素法和染料與核素聯合法三種方法。不同的示蹤劑得到的結果有一定差異。核素法準確率高，但儀器與試劑昂貴，設備要求高，費用高，臨床應用受限；染料法術前準備和設備簡單，費用低，對操作者技術要求較高，臨床應用相對較廣。兩者的成功率均在90%左右，前者略高［9］。本組病例即采用染料法，檢出率為95.8%。

假陰性率是影響SLNB推廣應用的重要因素，其原因可能有以下幾點：①與美藍注入時間、劑量有關；②與原發瘤位置、大小有關；③可能因腫瘤細胞堵塞淋巴管，阻礙美藍通過。本研究前哨淋巴結有3例假陰性，假陰性率為14.3%，與國內外報道［10］的假陰性率（0%～23%）基本符合。目前前哨淋巴結定位活檢尚未能完全取代腋淋巴清掃術，前哨淋巴結定位活檢必須配合腋淋巴清掃，有效觀察結果以確保較低的假陰性率以及長期的隨訪方能逐步取代腋淋巴清掃。一旦前哨淋巴結定位活檢成功率提高，方法成熟，對于前哨淋巴結陰性患者無必要清掃腋淋巴結。

［1］王天鋒，歐陽濤，張京泰，等.18年間乳腺癌治療方法的演變［J］.中國腫瘤臨床，2000，27（3）：216-218.

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［9］王新華，古力努爾·哈布力哈吉，董占飛，等.99mTc-硫膠體術前淋巴顯像在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用［J］.中國腫瘤臨床，2010，37（21）：1127-1131.

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