社區老年慢性病病人死亡態度與主觀幸福感的相關性研究

張淋淋，崔 靜

受我國傳統文化的影響，護士在針對社區老年病人的臨床護理實踐中常常在醫療診斷與護理照顧中盡量避免與老年病人談及死亡，而現代生活方式的改變使某些老年人喪失了歸宿感，增加了孤獨感，進而增加了他們對死亡的恐懼感，對于必然的死如果一味地恐懼則會降低其生活質量［1］。國內研究報道，大學生的死亡態度影響其主觀幸福感［2］，我國75.15%的老年人患有慢性疾病，老年慢性病病人作為一個特殊的群體，因疾病的折磨使他們更近距離地面對死亡［3］。因此，本研究旨在了解老年慢性病病人的死亡態度水平及探討老年慢性病病人死亡態度與主觀幸福感的關系，為提高老年慢性病病人的心理健康水平及更好地發展中國特色臨終關懷事業提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利取樣的方法，于2012年2月—6月選取在天津市某社區衛生服務站就診并同意參與本研究的老年慢性病病人120例進行問卷調查。納入標準：①年齡≥60歲；②符合世界衛生組織制定的慢性病診斷標準；③無嚴重的精神疾病。排除標準：有智力障礙、精神病史或患有老年性癡呆癥及嚴重器質性疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 自行設計一般資料調查表，內容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住情況、退休前職業、患病數目、醫療費用支付方式、宗教信仰及家中談論死亡情形等。

1.2.2 老年人死亡態度量表 此量表是參考國內外相關量表［4－6］編制初條目，通過預實驗、項目分析、因子分析及相關分析，量表包括5個維度25個條目，即死亡恐懼與焦慮5個條目，逃離導向的死亡接受5個條目，自然接受4個條目，趨近導向的死亡接受5個條目，死亡逃避6個條目。該量表利用主成分分析法提取公因子，采用最大方差法旋轉產生5個因子，可解釋總方差的56.176%，表明具有較好的結構效度；總量表的Cronbach’sα系數及分半信度系數分別為0.850，0.830，5個維度的Cronbach’s α系數為0.541～0.837，以上結果均表明該量表信效度較好。量表采用Likert氏5點計分法，即“非常不同意”計1分；“不 同 意”計 2 分；“不 確 定”計3分；“同意”計4分；“非常同意”計5分。

1.2.3 中國城市居民主觀幸福感量表簡本（SWBS－cc20） 該量表20個條目由邢占軍等［7］對中國城市居民主觀幸福感量表條目反復篩選所組成，包含10個維度即知足充裕體驗、心理健康體驗、社會信心體驗、成長進步體驗、目標價值體驗、自我接受體驗、身體健康體驗、心態平衡體驗、人際適應體驗、家庭氛圍體驗；該量表具有較好的測量學屬性，其內在一致性系數為0.847 5，10個因素的累計方差貢獻率為73.555%，同時具有較好的效標效度和構想效度；量表采用6級計分法，分值越高，幸福感越強。

1.3 調查方法 采用問卷調查，向調查對象講解本研究的目的及意義，對文化程度高有能力完成問卷的老年慢性病病人，請其獨立填寫，對文化程度低、有視力障礙或體力不支的老年慢性病病人，由調查員逐條詢問，按照其所表達意思選擇相應的答案。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件錄入數據，采用描述性分析和t檢驗、方差分析及Person相關分析進行統計分析。

2 結果

2.1 本組老年慢性病病人一般情況發放問卷120份，收回有效問卷108份，有效率為90%。其中，男59例，女49例；年齡60歲～86歲（70.28歲±5.59歲）；工人59例，教師9例，干部23例，醫護人員9例，其他職業8例；已婚85例，離異或喪偶23例；與配偶及子女同住者23例，與子女同住者14例，與配偶同住者59例，獨居者12例；小學文化程度23例，初中39例，高中及以上46例；冠心病27例，高血壓26例，糖尿病20例，腦血管疾病18例，其他疾病（包括類風濕性關節炎、前列腺增生、慢性支氣管炎等）17例；患病數目：1種72例，2種27例，3種及以上9例；醫療費用支付方式：公費8例，自費5例，社會醫療保險95例；宗教信仰：有7例，無101例；家中談論死亡情形：很公開43例，感覺有些不舒服的氣氛30例，從不談論35例。

2.2 社區老年慢性病病人死亡態度得分情況（見表1）

表1 108例老年慢性病病人死亡態度各維度得分情況 分

2.3 社區老年慢性病病人死亡態度的影響因素 方差分析或t檢驗顯示，不同性別、年齡、居住情況、婚姻狀況、文化程度、退休前職業及患病數目的老年慢性病病人死亡態度各維度差異均無統計學意義（P＞0.05）。不同醫療費用支付方式、宗教信仰、家中談論死亡的情形對老年慢性病病人死亡態度有影響。詳見表2。

表2 社區老年慢性病病人死亡態度影響因素分析（±s） 分

表2 社區老年慢性病病人死亡態度影響因素分析（±s） 分

項目 例數 死亡恐懼與焦慮 逃離導向的死亡接受 自然接受 趨近導向的死亡接受 死亡逃避醫療費用支付方式 公費 8 14.67±3.60 15.75±3.31 15.33±1.56 13.08±3.92 17.75±3.74自費 5 16.40±4.04 13.40±2.07 14.60±1.67 12.00±3.24 17.00±2.24社會醫療保險 95 12.82±3.69 13.85±3.85 16.02±1.69 11.42±3.61 15.88±3.21 F值 3.297 1.447 2.432 1.146 1.957 P ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05宗教信仰 無 101 13.14±3.75 13.29±3.74 15.87±1.72 11.23±3.34 16.11±3.27有7 14.00±4.24 15.00±4.42 16.00±1.41 17.43±2.64 16.57±3.45 F值 0.340 1.888 0.037 23.011 0.130 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05家中談論死亡情形 很公開 43 11.28±2.88 13.00±3.98 16.67±1.49 11.07±4.13 14.30±2.82不舒服氣氛 30 14.08±3.61 14.06±3.32 15.51±1.80 11.43±2.78 17.29±2.65從不談論 35 14.90±3.97 15.50±3.53 15.16±1.39 12.67±3.63 17.43±3.35 F值 11.476 4.138 9.494 1.815 14.085 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.4 社區老年慢性病病人主觀幸福感與死亡態度的相關分析 本組老年慢性病病人主觀幸福感總分為82.86分±12.73分。死亡恐懼與焦慮、逃離導向的死亡接受、趨近導向的死亡接受及死亡逃避得分與主觀幸福感總分均呈負相關，自然接受得分與主觀幸福感總分呈正相關。見表3。

3 討論

3.1 死亡態度涵義 死亡態度是指個體對死亡做出反應時所持的評價性的、較穩定的內部心理傾向［8］。自20世紀50年代～60年代國內外學者對死亡態度展開了系統深入的研究，死亡態度主要包括死亡恐懼、死亡焦慮、死亡逃避等負向態度及自然接受、趨近接受、逃離接受等正向態度［9］。死亡恐懼是較為明確的、可知覺到的，其恐懼對象較現實具體，死亡焦慮是模糊的、不易覺察到的，其對象具有不確定性和不具體性；死亡逃避是指盡可能地回避與死亡相關的、可引發死亡恐懼的象征物，如盡量不去想象和討論死亡或避開與死亡有關的場所如殯儀館、墓地等；自然接受是指認為死亡是生命中不可缺少的部分，生與死是相互并存的，持有此類態度者不害怕死亡，也不歡迎死亡，僅把死亡看做是生命過程的一個自然階段；趨近導向的接受是指相信死后會有更好的來生，因此易接受死亡，甚至希望死亡早些到來；逃離導向的接受是指對生活的恐懼超過了對死亡的恐懼，從而視死亡為解脫痛苦的途徑，是一種被苦難所逼的死亡接受。

表3 社區老年慢性病病人死亡態度與主觀幸福感的相關分析

3.2 醫療費用支付方式、宗教信仰及家中談論死亡情形對社區老年慢性病病人死亡態度的影響 本研究發現，醫療費用支付方式為自費的老年人其死亡恐懼與焦慮得分顯著高于公費和社會醫療保險者，說明經濟狀況是死亡態度的影響因素之一。老年人經濟收入較低，自費老年人因醫療費用不能及時醫治，從而對死亡產生恐懼與焦慮情緒。提示社區醫護人員應關注自費老年人群，可采取一定的干預措施減輕該類人群由于疾病負擔而產生的恐懼與焦慮死亡負性情緒，從而提高他們的生活質量。

國外研究表明，宗教可改善認知功能，提供有效的應對機制，從而減輕焦慮、抑郁，對死亡態度有積極的影響作用［10－12］。本研究發現，宗教信仰是影響死亡態度的因素之一，有宗教信仰者其趨近導向死亡接受維度得分高于無宗教信仰者，而董佩芳等［13］的研究結果卻顯示，宗教信仰對老年住院病人的死亡態度無顯著影響，這種研究結果的差異性一方面可能與取樣方式不同導致樣本的代表性也不同有關，另一方面也可能與研究者所采用的研究工具不同有關。

由本調查可知家中談論死亡情形對老年人死亡態度有著明顯的影響，家庭內能公開談論死亡相關話題的老年人較其他情況的老年人在死亡恐懼與焦慮維度及死亡逃避維度得分均低，而在自然接受維度得分高。分析其原因可能是家庭內公開談論死亡可引導老年人認真思考死亡問題，因而這種開明的氛圍對他們的死亡態度可產生積極的影響；相反，家庭內談論死亡覺得有些不舒服氣氛及從來未談論過死亡相關話題的老年人可能是受傳統觀念的影響，在生活中常回避死亡相關話題，這種回避心理可能會使這類老年人對死亡產生消極的態度。梁紅霞等［14］的研究表明，個體接觸死亡事件越多，對“我死”考慮就越多，從而對待死亡的態度就越積極。因此，應鼓勵家庭成員適時地談論生命和死亡的相關話題，以此使老年人更坦然的接受死亡，形成一種較為正確對待死亡的態度。

3.3 社區老年慢性病病人死亡態度與主觀幸福感密切相關 主觀幸福感指評價者根據自定的標準對其生活質量所做出的整體性評價，是衡量個體生活質量的重要綜合性心理指標［15］。本調查發現，社區老年慢性病病人主觀幸福感屬于中等水平，說明他們對生活的滿意度還有待提高。老年人的晚年幸福除了有健康的身體，樂觀的生活態度及良好的道德修養外，更重要的在于能正確理解生命和死亡。孫夢霞等［16］研究認為，死亡態度可直接影響養老院老年人的主觀幸福感。本研究發現，主觀幸福感總分與自然接受得分呈正相關，而與死亡恐懼與焦慮、逃離接受、趨近接受及死亡逃避得分均呈負相關，由此可以初步認為，主觀幸福感越高的老年人對死亡的自然接受程度越高，而死亡恐懼與焦慮、死亡逃避、趨近接受和逃離接受的程度越低。因此，培養老年人正確的死亡態度，不僅可消除其對死亡的恐懼與逃避心理等，還可減輕因死亡相關事件所致的抑郁情緒及自殺傾向，最終提高其心理健康水平，進而提高主觀幸福感。

4 小結

綜上所述，大多數社區老年慢性病病人對死亡的態度存在矛盾心理，雖然能接受死亡現實，但同時對死亡采取回避的態度，并影響其心理健康水平。由于本研究僅將天津市某社區衛生服務站的老年慢性病病人作為研究對象，抽樣范圍較小，其結果可能存在一定的局限性，筆者將在后續的研究中優化抽樣范圍及擴大樣本量，以期逐步建立國內老年慢性病病人死亡態度常模，為我國死亡態度的研究及死亡教育模式探索提供技術支撐。

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