集束化護理預防ICU病人非計劃拔管的研究1）

李國春，文鋒華，方 麗，張 玲，周紅艷，石志紅，曾倩倩

非計劃性拔管又稱意外拔管，是指導管意外滑脫或未經醫護人員同意將導管拔出體外，其中包括醫護人員操作不當所致管道脫出。集束化護理是指一組護理干預措施，每個元素都經臨床證實能提高病人結局，它們的共同實施比單獨執行更能提高病人結局［1］。我科2012年2月—2013年2月采用集束化護理措施預防ICU病人非計劃拔管，取得明顯效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年2月—2013年2月入住ICU的400例病人為試驗組，其中男268例，女132例，年齡4歲～78歲（56.78歲±10.34歲），主要疾病：多發傷63例，顱腦損傷156例，腹部臟器手術114例，有機磷農藥中毒16例，腦血管意外18例，心胸手術21例，其他12例。選擇2011年1月—2012年1月的400例病人為對照組，其中男284例，女116例，年齡5歲～81歲（61.72歲±5.46歲），主要疾病：多發傷78例，顱腦損傷141例，腹部臟器手術132例，有機磷農藥中毒10例，腦血管意外15例，心胸手術18例，其他6例。納入標準：①病人至少帶有1根管道（如靜脈留置針、尿管、胃管、引流管等）；②入住ICU時間≥24h。兩組年齡、性別、疾病嚴重程度、入住ICU時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組采用常規護理措施；試驗組采用集束化護理措施。試驗組采用集束化護理措施前指定專人對護士進行培訓，要求ICU全體護士統一標準、統一措施，均能正確理解、實施如下集束化護理的8項措施。

1.2.1.1 每班評估非計劃拔管的危險因素 ICU病人病情變化快，非計劃拔管的危險因素也隨之不同，每班護士必須根據病人的意識狀態、舒適程度、配合程度、年齡、拔管高危時段、管道數目進行評估。尤其是在中夜班，應預見性判斷病人的拔管風險，準備好防護用品。

1.2.1.2 加強有效溝通 ICU病人隨身攜帶的管道多，病情重，身體的舒適度差，導致病人不能或不愿持續配合。對于清醒病人，ICU護士應做好解釋溝通，對于每一根管道的用途、注意事項、意外拔管的后果均向病人介紹清楚，爭取其配合，必要時請家屬協助。對于意識不清的病人，在做好相關約束的同時，要向家屬適時溝通，介紹約束的方法、重要性、病人的配合程度、目前管道防護的困難、危險因素等，取得家屬的理解，萬一發生意外拔管事件，家屬被事先告知，也能理解ICU護理的難度，給予諒解。

1.2.1.3 加強技術培訓，提高預見性護理意識 管道安全護理，除了有良好的責任心外，還需有一定的技術支撐，為此我科引進雜志、網絡中先進的固定技術。①如胃管的“T型膠布固定”，即將矩形膠布從中間剪開至2/3處，頂端貼于病人鼻尖部，下端的兩條交叉纏繞于胃管；②引流管的“E型固定”，即膠布剪成E型，將上下兩條膠布貼于病人體表，中間一條膠布纏繞于胸管或腹腔引流管；③胃管末端接醫用三通；④氣管切開套管系帶更換采用雙人更換，先系上新系帶，再剪去舊系帶；⑤氣管插管先用2條膠布固定，再用襯帶固定；⑥將病人上肢放于蓋被外（防止抓扯管道），加用小棉被保暖等；⑦用記號筆在各類管道近皮膚端做環形標記。

1.2.1.4 加強巡視及環節防護 ICU病人雖然都是特級護理，但各級護士的責任心不同，對巡視和環節防護的執行力也不盡相同。必須加大教育和處罰力度，引導各級護士從思想上重視病人的安全管理，我科要求ICU護士每更換一瓶液體，必須查看病人的輸液通道或肢體腫脹情況；至少1h記錄1次病人的生命體征，并查看病人的床單元及全身情況；病人躁動就必須適時看護，至少10min～15min查看1次約束帶的松緊。這些看似費時費力，一旦ICU護士養成習慣，貫穿在工作的始終，并不需要額外的時間支出，就可以杜絕意外（不良）事件的發生。

1.2.1.5 妥善固定導管 管道的妥善固定，除了改良技術外，還要留有一定的活動余地，滿足病人翻身坐做起的需要。如頸內靜脈導管（CVC），通常接有較多的三通，除了將各輸液接頭用膠布固定外，CVC的末端固定防牽拉防打折，也是令人頭疼的問題，我們將導管用膠布固定于病人耳垂，解決了上述問題。尿管極易遭到意識不清病人的拉扯，為此將尿管從病人腿下引到床尾端，用血管鉗固定于床單，避開病人手能觸及到的范圍。

1.2.1.6 合理有效約束 病人的約束，應根據病情的變化適時調整，防止過度約束。曾經有一位腦外傷病人，剛入科時，極不配合，護士給予四肢約束，但越約束病人越吵鬧，直到掙斷所有約束帶，自取舒適體位后安靜，此時才意識到是過度防護了。ICU意識不清、躁動病人的自解約束帶和掙脫約束的能力超乎想象，在排除過度約束的因素后，必須做到勤巡視、勤檢查、勤調整，才能確保“有效”二字。

1.2.1.7 合理排班 我院非計劃拔管多發生在中夜班或人力不足的時段，護士長應根據病人的病情和護士的能力，合理排班，注意在護士資歷、性格、互助程度上靈活搭配。交接班時，護士長應將本班的護理重點防范對象、重點防范事項、解決辦法向低年資護士交代清楚，必要時增加人力或安排二線班待命。

1.2.1.8 合理鎮靜，規范操作 通過所有的約束、宣教等措施后，病人仍然處于躁動、無法配合之中時，必須果斷遵醫囑鎮靜。但應防止過度鎮靜，達到病人安靜、容易喚醒、服從指令的目標即可。在為病人吸痰、氣管插管口腔護理或更換系帶、或做有創操作刺激時，應短時間加大鎮靜劑量，減少病人的不適。

1.2.2 評價 所有非計劃拔管事件均填寫登記表，發生1次非計劃拔管計算1例，統計兩組的非計劃拔管發生例數。

1.2.3 統計學方法 數據采用SPSS10.統計軟件包進行數據分析，兩組病人非計劃拔管率比較采用χ2檢驗。

2 結果（見表1）

表1 兩組非計劃拔管率比較

3 討論

3.1 目前非計劃拔管的研究現狀 非計劃性拔管是目前ICU護士共同面臨的難題，給ICU醫療護理安全帶來嚴重威脅。通過對近幾年相關文獻的檢索發現，有研究報道其發生率為10.8%［2］，國內探討ICU意外拔管的文獻較多，關于非計劃拔管率的報道如陸江琴［3］為 23%；江霞［4］為 15%；張錦麗［5］為5%。甚至有學者引進了先進的管理理念，如錢援芳［6］提出應用“根因分析法”，尚未檢索出應用集束化護理的理念來預防ICU病人的非計劃拔管。

3.2 集束化護理防范ICU病人非計劃拔管的優越性 本研究結果顯示，試驗組非計劃拔管率為2%，通過每班評估非計劃拔管的危險因素、加強有效溝通、加強技術培訓、加強巡視及環節防護、妥善固定、合理有效約束、合理排班、合理鎮靜和規范操作措施的落實，論證了通過集束化護理可有效降低ICU病人的非計劃拔管率。此研究旨在向ICU護士引進“套餐式”集束化護理的理念，證明“捆綁式”的護理方案的共同實施比單獨執行更能提高療效。在臨床護理工作中，一定要對病人持續執行集束化護理的每一項措施，而不是間斷地執行或只選擇其中一兩項來執行，才能真正施行集束干預，否則，違背了集束護理的精神，所執行的措施也不會產生明顯的成效［7，8］。因此，只有加強ICU護士培訓，主動意識到病人安全管理的重要性，領悟集束化護理的精神，才能有效防范非計劃拔管的發生。

［1］Resar R，Pronovost P，Haraden C，etal.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator associated pneumonia［J］.J Qual Patient Saf，2005，31：243－248.

［2］馬淑卿，馬秀琴.ICU機械通氣患者意外性拔管脫管原因分析及防護措施［J］.河南外科學雜志，2008，14：37－38.

［3］陸江琴.ICU患者意外拔管的觀察與預防［J］.臨床和實驗醫學雜志，2009，8（6）：133－134.

［4］江霞.ICU患者意外拔管的因素分析及對策［J］.中國醫藥指南，2011，9（15）：341－341.

［5］張錦麗.ICU患者意外拔管的原因分析與護理對策［J］.臨床肺科雜志，2010，15（12）：1836－1837.

［6］錢援芳.根因分析法在住院患者非計劃拔管管理中的應用［J］.中華護理雜志，2012，47（11）：939－939.

［7］蘇善英.集束化護理在預防卒中相關性肺炎中的應用［J］.護理實踐與研究，2011，8（15）：31－32.

［8］王勤，徐曉敏.急診科護士針刺傷危險因素分析及對策［J］.全科護理，2012，10（2B）：455－456.