踝肱指數(shù)對(duì)糖尿病足早期預(yù)防的臨床價(jià)值

周惠娟，施耀方，鄒建英

糖尿病足由于糖尿病病人血管病變導(dǎo)致肢端缺血和周圍神經(jīng)病變而失去感覺，并發(fā)感染的足病。糖尿病足病治療困難，具有很強(qiáng)的致殘性，嚴(yán)重者需要截肢，由此帶來的病痛和經(jīng)濟(jì)損失難以估計(jì)［1］。因此糖尿病足早篩查及早預(yù)防顯得尤為重要。近年來，踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）被廣泛用來評(píng)估周圍動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度和下肢血管循環(huán)情況。本研究通過對(duì)住院糖尿病病人感覺缺失情況及ABI水平分析，探討糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值，為今后開展糖尿病足防治工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2011年2月—2012年3月在某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科病房住院的2型糖尿病病人430例，診斷均符合WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男180例，女250例，年齡（59.6±3.4）歲，60歲以上者211例；病程（9.6±2.6）年；獨(dú)居者133例；吸煙年限為（9.2±2.7）年；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.1±3.4）kg/m2；發(fā)生糖尿病足潰瘍96例（22.3%）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

1.2.1.1 收集病人一般資料 包括年齡、性別、糖尿病病程、吸煙史、居住情況、合并癥（冠心病、高血壓、腦血管疾病）等。

1.2.1.2 ABI檢測(cè) 采用北京迪美德爾科技有限公司生產(chǎn)的多普勒超聲儀檢測(cè)踝肱指數(shù)，病人取仰臥位，分別檢測(cè)雙下肢脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈收縮壓，雙測(cè)前臂肱動(dòng)脈收縮壓（取高值），兩者的比值即為ABI，取兩側(cè)ABI低者作為病人ABI值，正常值為0.9～1.3，＜0.9有下肢動(dòng)脈病變，ABI＞1.3時(shí)，則取兩側(cè)高值，診斷有下肢動(dòng)脈中層鈣化，據(jù)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估：0.7＜ABI＜0.9，糖尿病足輕度風(fēng)險(xiǎn)；0.5＜ABI≤0.7中度風(fēng)險(xiǎn)；ABI≤0.5為高度風(fēng)險(xiǎn)；0.9～1.3正常；＞1.3血管鈣化。

1.2.1.3 臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄BMI、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）。

1.2.1.4 足部評(píng)估 評(píng)估病人足部情況，并相應(yīng)給予0分～2分：包括足部皮膚溫度（降低為0分，正常為1分，升高為2分）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況（減弱或不可及為0分，可及為1分）；有無足干裂、足皸裂及足破潰（無為0分，有為1分）。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示；多樣本均數(shù)比較采用F檢驗(yàn)；多組樣本率或構(gòu)成比比較采用Kruskal－Wallis檢驗(yàn)；多因素回歸分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 不同ABI組間一般資料及臨床指標(biāo)比較（見表1、表2）

表1 3組病人一般資料間比較

表2 3組病人臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)差異比較（±s）

表2 3組病人臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)差異比較（±s）

組別 例數(shù) BMI kg/m2收縮壓mmHg舒張壓mmHg TC mmol/L TG mmol/L HDL－C mmol/L LDL－C mmol/L HbA1c%1±1.6 1.1±0.5 3.6±1.0 9.8±3.7 0.9≤ABI≤1.3 324 23.0±3.5 132.6±2.1 81.5±3.4 4.5±1.1 2.1±1.8 1.0±0.7 2.4±1.1 8.6±4.4 ABI＞1.3 33 22.9±3.3 139.1±3.8 86.2±3.2 4.7±1.3 2.2±0.9 1.2±0.6 3.2±1.0 9.0±3.2 F值 1.290 1.520 2.486 1.887 1.180 1.070 2.216 4.ABI＜0.9 73 23.4±2.3 133.2±2.5 89.7±2.7 4.9±1.4 2.242 P 0.203 0.129 0.014 0.085 0.238 0.285 0.025 0.000

2.2 糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與病人足部病變的關(guān)系分析（見表3）

表3 不同糖尿病足患病風(fēng)險(xiǎn)與足部病變情況的關(guān)系 例（%）

2.3 影響 ABI值升高（＞1.3）及ABI值降低（＜0.9）相關(guān)因素 分別以ABI＞1.3及ABI＜0.9為應(yīng)變量，以糖尿病病人一般資料及HbA1c、LDL－C、HDL－C等臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)及足部病變情況為自變量，進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，影響ABI降低因素依次為病程、吸煙史、LDL－C、足干燥，共解釋21.8%；影響 ABI升高（ABI＞1.3）因素依次為吸煙史、足皸裂、冠 心病、LDL－C、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，共解釋26.4%。詳見表4。

表4 影響ABI指數(shù)相關(guān)因素分析

3 討論

據(jù)報(bào)道，糖尿病足的發(fā)生與神經(jīng)病變、血管病變、代謝紊亂、感染等密切相關(guān)［3］。研究表明，糖尿病足與血糖控制情況密切相關(guān)，主要是由于血糖長(zhǎng)期控制不佳導(dǎo)致糖尿病性外周動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，加速動(dòng)脈粥樣硬化［4，5］。糖尿病足的預(yù)防開始于糖尿病確診時(shí)，由于糖尿病足病人一半以上沒有明顯癥狀，所以應(yīng)定期檢查，且應(yīng)始終堅(jiān)持。如有危險(xiǎn)因素存在，至少每半年檢查1次，如有并發(fā)癥，則應(yīng)每季度檢查1次，并積極治療并發(fā)癥。

常用檢查方法有感覺閾值測(cè)定、ABI、彩色多普勒檢查等。ABI檢查是目前世界上診斷血管阻塞性糖尿病足病最方便的方法［6］。ABI的降低體現(xiàn)了來自下肢動(dòng)脈的血供減少，從而可以如同血管Doppler超聲及血管造影來提示下肢外周動(dòng)脈疾病。一般來說，ABI指數(shù)越低，說明動(dòng)脈血供越差。近年，人們發(fā)現(xiàn)ABI降低不僅是心、腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還是心腦血管疾病病人總死亡率和心血管病死亡率的強(qiáng)效預(yù)測(cè)因子。ABI不僅可用于診斷外周動(dòng)脈疾病，還可用于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層，同時(shí)亦可提示足部潰瘍能否愈合或是否須早期介入治療，在臨床中有重要應(yīng)用價(jià)值。正常人休息時(shí)踝肱指數(shù)的范圍為0.9～1.3，低于0.8預(yù)示著中度疾病，低于0.5預(yù)示著重度疾病。間歇性跛行的病人踝肱指數(shù)多在0.35～0.90之間，而靜息痛的病人踝肱指數(shù)常低于0.4，一般認(rèn)為這樣的病人若不積極治療將可能面臨截肢的危險(xiǎn)。當(dāng)踝肱指數(shù)大于1.3，則提示血管壁鈣化以及血管失去收縮功能，導(dǎo)致假性的壓力升高，這種升高并不能帶來有效血流灌注。

本研究發(fā)現(xiàn)和ABI密切相關(guān)的是病程、吸煙史、LDL－C水平、冠心病史等。表明對(duì)于病程較長(zhǎng)、有吸煙且合并心血管硬化相關(guān)疾病的糖尿病病人，其下肢血管發(fā)生病變的幾率更高。這與對(duì)日本3 906例門診糖尿病人經(jīng)ABI篩查出的血管病變及相關(guān)因素分析結(jié)果相類似［7］。LDL－C是引起動(dòng)脈粥樣硬化及大血管病變的影響因子［8］，糖尿病足病的發(fā)生本質(zhì)是下肢血管神經(jīng)病變。本研究也證實(shí)了LDL－C和糖尿病足的發(fā)生密切相關(guān)，而ABI與HbA1c沒有明顯相關(guān)性。可能HbA1C反映的是血糖的平均水平，而不是血糖的波動(dòng)情況。文獻(xiàn)表明，波動(dòng)性的高血糖比恒定的高血糖更易引起糖尿病并發(fā)癥［9］。

糖尿病足是慢性進(jìn)展性過程，足皮膚溫度減退、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、足干燥、足皸裂既是糖尿病足潰瘍的前期表現(xiàn)，也是促使疾病進(jìn)一步進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，本研究經(jīng)多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，足干燥、足皸裂、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱均為糖尿病足患病風(fēng)險(xiǎn)的高分值預(yù)測(cè)因素，這進(jìn)一步證實(shí)了在發(fā)展為足潰瘍不可逆的病變損失之前，應(yīng)早期關(guān)注病人足部生理性或病理損傷，并加強(qiáng)糖尿病足部日常護(hù)理，對(duì)避免足病發(fā)生、發(fā)展，提高病人生活質(zhì)量有著重要意義。實(shí)踐證明，通過有效的足部專科護(hù)理干預(yù)，糖尿病病人能夠掌握并運(yùn)用足病的防護(hù)知識(shí)，達(dá)到預(yù)防足病的目的，有效降低糖尿病足的發(fā)生率和致殘率。

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