高危型HPV聯合TCT檢測在宮頸病變Leep術后的應用價值

關嵩青，葉 菲

（深圳市第二人民醫院 婦科，廣東 深圳518035）

近年來宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）發病率明顯升高，且有年輕化的傾向，目前世界各國學者的多項研究已經證實，高危型人乳頭瘤病毒（HR－HPV）的持續感染是CIN和宮頸癌發病的必要條件［1，2］。CIN常用治療方法有子宮切除術、宮頸錐形切除術、宮頸環形電切術（Leep術）等，其中Leep術已逐漸成為國內外廣泛用于治療CIN的主要手段，成功率高達90%，是最為經濟、簡便、且對患者損害小的方法［3］。但治療后可能會有不同程度的病灶殘留或復發，因此手術治療和術后隨訪同等重要。本研究自2006年以來，對528例CIN患者在Leep術治療后完成至少1年的正規隨訪，以探討HR－HPV聯合TCT檢測在Leep術治療CIN后對評判手術效果及術后隨訪中的價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2006年1月至2011年8月，在我院婦科門診就診患者中，經TCT、陰道鏡檢查及宮頸活組織病理檢查初步診斷為CIN共573例，其中CINⅠ447例，CINⅡ69例，CINⅢ12例，共528例接受Leep手術治療。患者年齡22－58歲，平均年齡32±8歲；孕次0－10次，平均孕次2次；產次0－5次，平均產次1次；有接觸性出血或不規則陰道流血或陰道分泌物增多等病史者226例，占42.80%（226／528），無臨床癥狀者302例，占57.20%（302／528）。

1.2 方法

1.2.1 HR－HPV和TCT檢測 所有患者術前均進行宮頸HR－HPV和TCT檢查。HR－HPV DNA檢測采用HR－HPV DNA核酸擴增熒光檢測試劑盒（凱普上海孟德爾基因研究中心），可檢測出13種HR－HPV（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、21、56、58、59、68）。所有操作均嚴格按說明書進行。TCT診斷采用TBS分類法（the bethesda system）。

1.2.2 陰道鏡檢查及宮頸活組織檢查 對TCT結果為 ASCUS且 HR－HPV陽性、TCT結果為LSIL或HSIL患者均進行陰道鏡檢查，采用北京電子陰道鏡，由專門的婦科陰道鏡醫師進行檢查操作，對可疑病變區予以宮頸活組織檢查或頸管搔刮術，所有病理標本由病理科兩名固定的醫師閱片，做出最后診斷。

1.3 Leep手術

1.3.1 手術指征 經TCT和陰道鏡發現下列情況之一，則進行Leep手術治療：CINⅠ隨訪不方便者或持續發現CINⅠ、擬診CINⅡ或CINⅢ、多次懷疑宮頸非典型鱗狀細胞者。

1.3.2 手術經過 征得患者同意，依照手術指征，528例CIN患者進行Leep手術治療，由壹名固定醫師進行手術操作，采用美國偉倫公司生產的QUUAN－M2000型Leep環切刀。術前用2%碘化鉀液標志出宮頸病變范圍，根據此范圍選擇不同型號的電切刀，在距碘不著色區外緣3－4mm處開始進刀，采取從下至上或從左至右連續、緩慢、均勻地移動電刀切割宮頸組織，至對側病緣3－4mm處提出電刀，部分病例再用小號電刀切除部分宮頸管組織，最后電凝止血。切出組織標記后全部送病理檢查。

1.4 手術后隨訪方案 術后1個月第一次復查，所有患者肉眼觀察宮頸癒合情況、陰道清潔度檢查等；術后3個月復查TCT；術后6個月起每半年復查一次，均進行宮頸HR－HPV和TCT檢測，對TCT結果為ASCUS且HR－HPV陽性、TCT結果為LSIL或HSIL患者行陰道鏡檢查，必要時宮頸多點活組織病理學檢查，明確是否為病灶殘留或復發病例，必要時再次手術。隨訪終點是3年或病理結果為≥CINⅠ。

1.5 療效標準 為方便對照分析，細胞學結果、陰道鏡診斷及組織學診斷均統一采用TBS描述語。若Leep術后病理檢查結果與宮頸活組織病理檢查不一致時，診斷標準以級別較高的病理診斷為最終診斷。病灶殘留或病變持續存在：治療后半年內再發現CIN病變。復發：治療半年后再發現病變，發現前至少有1次隨訪TCT結果陰性。治療失敗：指病灶殘留和復發；治愈：治療后的隨訪過程中未發現CIN病變。

1.6 統計學方法 應用SPSS1110軟件包對數據進行處理及統計學分析。

2 結果

2.1 宮頸活檢病理與Leep術后病理的關系 528例Leep手術病例，術前宮頸活檢病理診斷與術后病理診斷相同的有412例，占78.03%（412／528），術后病理診斷升級有74例，占14.02%（74／528），術后病理診斷下降有42例，占7.95%（42／528）。見表1。

表1 Leep術前術后病理診斷對比（n）

2.2 Leep手術的療效 共有528例CIN患者進行Leep術后隨訪，隨訪時間為12－36個月。其中9例患者（宮頸癌1例、CINⅢ4例、CINⅡ2例、CINⅠ2例）在半年內發現病灶殘留，14例患者（宮頸癌1例、CINⅢ和CINⅡ各5例、CINⅠ3例）半年后發現復發，505例患者在隨訪過程中未發現異常。治療失敗率為4.36%（23／528），治愈率為95.64%（505／528），見表2。

表2 Leep術治療失敗病例隨訪結果統計（n）

2.3 手術切緣受累與病變持續或復發的關系 507例Leep術后病理診斷手術切緣陰性患者，隨訪中發現病灶殘留≥CINⅠ2例，病變復發≥CINⅠ4例，發生率1.18%（6／507）；術后病理診斷手術切緣陽性患者21例，隨訪中發現病灶殘留≥CINⅠ5例，病變復發≥CINⅠ10例，發生率71.42%（15／21），明顯高于手術切緣陰性患者，P＜0.01。

2.4 宮頸HR－HPV聯合TCT檢測的隨訪結果528例患者Leep術后3月、6月、12月、18月、24月、30月和36月進行隨訪，統計TCT≥ASCUS病例，異 常 率 分 別 為 0.12% （1／528）、2.84% （15／528）、1.33%（7／528）、1.17%（6／528）、0.76%（4／528）、0.38%（2／528）、0%；統計 HR－HPV陽性率分別為0%（未查）、26.89%（142／528）、19.32%（102／528）、12.12%（64／528）、6.06% （32／528）、3.60%（19／528）、2.46%（13／528）。見表3。病變持續或復發的23例患者中 HR－HPV陽性17例，占73.91%（17／23），TCT≥ASCUS 16 例，占 69.57%（16／23）；HR－HPV聯合TCT雙項檢測病理診斷符合率為91.30%（21／23）。經統計學處理，兩組比較P＜0.05，有顯著意義。見表3。

表3 HR－HPV聯合TCT檢測隨訪與組織病理診斷的比較（n）

3 討論

3.1 Leep術是診斷和治療CIN的有效方法

宮頸上皮內瘤變（CIN）是一組與宮頸浸潤癌密切相關的宮頸癌前病變統稱，它反映宮頸癌發生發展中的連續過程。近十多年來CIN發病率明顯升高，逐漸成為婦科門診的常見病，發病呈年輕化趨勢和上升趨勢。據統計，美國每年超過100萬人被診斷為CINⅠ，約50萬人被診斷為CINⅡ或CINⅢ［4］。1999年世界婦產科協會（society of international gynecology and obstetrics，SIGO）制定的CIN治療指南及歐洲的CIN治療指南，均推薦CINⅠ用電凝治療，CINⅡ用Leep或激光治療，CINⅢ用Leep或冷刀錐切［5］。近10多年來Leep術在宮頸病變診斷和治療中的廣泛應用，有效阻斷了宮頸癌前病變進展為宮頸癌，明顯降低了宮頸癌的發病率，缺點是可能會在術中或術后出現出血或感染，術中可能會對局部組織產生熱損傷，也有可能是過度治療。

組織學診斷是宮頸病變診斷的金標準。陰道鏡下多點活檢能確診多數CIN及宮頸癌，其優點是對患者的損傷較小，取材較方便，且有組織標本供病理組織學檢查，但因多點活檢取材無法覆蓋全宮頸，鉗取組織深度受限，容易造成漏診。本資料中，528例患者Leep術前陰道鏡下定位活檢，Leep術后標本病理組織學檢查發現，術前宮頸多點活檢病理與術后病理相同412例，占78.03%，術后病理升級74例，占14.02%，這可能是因為病變向頸管深處生長，陰道鏡下準確診斷頸管內病變受限，或因部分病變組織無明顯鏡下異常圖像導致活檢不到位，而Leep術可完整切除轉化區組織，并可切除頸管內部分組織減少漏診［6］。由此可見，Leep術不僅可治療CIN，還可提高早期宮頸癌的診斷率。筆者認為Leep術的最佳適應證是隨訪困難的CINⅠ和CINⅡ，若陰道鏡檢查發現病變延伸或累及到宮頸管內，應能看見病變遠端或頂端界限，以減少術后病變殘留。

Leep術是采用高頻電刀，通過電極尖端的loop金屬絲傳導高頻交流電磁波（3.8MHz）在病灶局部產生瞬時高熱，迅速加熱局部組織細胞內水分，形成蒸汽波而達到快速切割組織、止血的目的。Leep術比傳統冷刀錐切手術時間短、對鄰近組織損傷小、簡便，治療和診斷一次進行，在手術祛除病變同時，又能提供標本供組織病理學診斷，近年來已經成為診斷和治療宮頸癌前病變和早期宮頸癌的重要方法之一，在很大程度上替代了冷刀錐切［7］。文獻報道Leep術用于治療宮頸鱗狀上皮內瘤變的成功率為91%－98%［6］。本組資料528例Leep術后隨訪結果表明總治愈率為97.74%，與文獻報道一致。

3.2 宮頸環形電切術（Leep）后隨訪的必要性和重要性

美國專家委員會制定的CIN治療指南（2007年）中［4］，建議使用Leep術切除宮頸病變部位及鱗－柱上皮交界區治療CINⅡ和CINⅢ。但有臨床數據顯示，在Leep術治療高度CIN后有超過10%的病例出現復發或病灶殘留［8］。但臨床上復發與病變持續存在常常難以區分，本組資料以Leep術后發現組織學異常的時間為分界點，術后半年內再次發現的組織學異常為病變持續存在，半年后發現則為復發。筆者認為病變持續存在可能是術中只切除了部分而不是全部宮頸病變組織，也可能是術中Leep電極對宮頸組織標本產生一定的熱損傷，干擾了病理醫生判斷，可能會導致病檢結果假陰性。Mirosh－nichenko等［9］總結資料顯示，Leep術與冷刀錐切相比較，前者切除標本病檢結果的可信度低，切緣陽性率高，更重要的是即使切緣陰性的病例仍有病變持續存在的可能，特別是宮頸高度病變患者。因此手術標本病檢為多發病灶、切緣有高級別CIN或累及腺體或可作為預測殘留或復發的指標。

本研究在528例Leep術后隨訪中發現，9例病灶殘留，14例復發，治療失敗率達4.36%。Soutter等［10］匯總了2216例分別在英國4個醫學中心的宮頸CIN Leep術后患者8年的隨訪資料，進展為宮頸浸潤癌有33例，數據還顯示CIN患者Leep術治療后的宮頸癌發病率仍比同時期正常女性大約高5倍，因此建議在Leep術治療宮頸CIN后應規范隨訪10年以上。所以本研究旨在探索一個適合CIN Leep術后患者的能及時監測復發的長期隨訪模式。

3.3 CIN Leep術后HR－HPV聯合TCT檢測的臨床應用價值

美國專家委員會制定的CIN治療指南［4］中推薦的CIN Leep術后隨訪方案：每間隔4－6個月進行TCT檢測（≥ASCUS為異常），治療后6個月起還應進行HR－HPV檢測。本組資料的隨訪方案遵循此治療指南。有臨床資料顯示，Leep術后僅用TCT檢測并不能篩查出CIN全部病例，隨訪中聯合陰道鏡檢查可明顯提高CIN的檢出率［11］。但是我們認為由于Leep術后部分患者的宮頸鱗－柱狀上皮轉化區可能會退至宮頸管內，導致反復陰道鏡檢查沒有滿意結果，影響隨訪質量。

Alonso等［12］數據顯示，經過隨訪203例CIN II－IIILeep術后患者，病灶殘留或復發的發病率與HR－HPV滴度呈正比例關系。提示HR－HPV持續性感染不僅與CIN的發生有關，而且與CIN Leep術后病灶殘留或復發有關，是CIN Leep術治療后復發的多種高危因素之一。目前多項臨床數據［13－14］已證實了在CIN患者Leep術后隨訪中HR－HPV檢測的應用價值，所以我們認為可以將HR－HPV檢測作為隨訪的手段之一。本研究發現，治療失敗的18例高度CIN患者隨訪中HR－HPV檢測均為陽性，證實了持續HR－HPV感染是CIN治療失敗的高危因素。本文結果也可以看到，全部病例Leep術后3個月TCT檢查，術后6個月起HR－HPV＋TCT檢測，結果顯示TCT單項陽性的病理符合率為69.57%；HR－HPV單項陽性的病理符合率為73.91%，而HR－HPV＋TCT雙項檢測的病理符合率為91.30%，提示HR－HPV聯合TCT檢測對于預測病變殘留或復發有重要價值。

令人遺憾的是目前對持續性HR－HPV感染尚無明確有效的治療方法，因此對該類患者應適當增加隨訪次數、延長隨訪時間，有選擇性對隨訪過程中出現TCT異常、HR－HPV陽性患者進行陰道鏡檢查，必要時宮頸定位、多點病理檢查或頸管搔刮，以防遺漏復發病例，對隨訪中TCT和HR－HPV檢測同時陰性的婦女則可以適當延長隨訪間隔。

通過上述分析我們認為將細胞學異常結果ASCUS作為陽性閾值，聯合HR－HPV檢查是適合我國國情的有效的CIN Leep術治療后的長期隨訪手段，既可以及時了解宮頸病變Leep術后患者病情的進展和轉歸，還可節約患者醫療費用，節約國家醫療資源。

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