超聲技術在異常雙胎妊娠診斷中的應用

侯彩霞，梅紅，黃秀英，程廣婷

青島市中心醫院 腹部超聲科，山東 青島 266071

0 前言

各種輔助生育技術的普遍應用，使得雙胎妊娠的發生率大大增加，雙胎發育異常也隨之增多。隨著產前診斷技術的規范化開展，超聲診斷的重要性漸漸凸顯出來。現對我院2009年1月～2012年12月間雙胎異常妊娠的超聲檢查資料作一回顧性分析。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

自2009年1月～2012年12月在我院行超聲檢查的30例雙胎異常妊娠孕婦，年齡20～40歲，停經50 d～孕37周+4 d。

1.2 方法

采用GE Voluson V730 Exp型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～6.0 MHz，儀器條件調整至胎兒2D模式；檢查胎兒心臟時，調整至胎兒心臟模式；若發現胎兒表面發育異常，調整至3D表面模式。依次探測胎數胎位、胎兒各徑線、生長發育情況、胎盤羊水、有無羊膜分隔等。

2 結果

30例雙胎異常妊娠孕婦中，檢出2例輸卵管內雙胎妊娠；2例宮內宮外同時妊娠；7例雙胎之一死亡；5例雙胎輸血綜合征；2例聯體畸形（下腹部聯體一例，胸部聯體一例）；8例雙胎之一畸形（胎兒腦積水2例，胎兒脊柱裂1例，胎兒骶尾部畸胎瘤1例，胎兒雙腎積水1例，胎兒無心畸形1例，胎兒先天性心臟病2例，包括心內膜墊缺損1例，法洛氏四聯征1例）；2例雙胎同時畸形（胎兒內臟外翻1例，胎兒脊柱裂1例，雙胎均為室間隔缺損）。其中，雙胎同時畸形內臟外翻超聲結果，見圖1；雙胎同時畸形脊柱裂超聲結果，見圖2。

圖1 雙胎妊娠同時畸形-胎兒內臟外翻

圖2 雙胎妊娠同時畸形-胎兒脊柱裂

3 討論與總結

3.1 超聲對于異常雙胎妊娠診斷的意義

雙胎及多胎妊娠時，胎兒先天性畸形的發生率較單胎妊娠要高。國外報道,先天畸形引起的圍生兒病死率在單胎妊娠為1.4‰，而在雙胎及多胎中可達3.7‰。Wenstrom及Gall報道，雙胎妊娠中先天畸形發生率為2%，輕微畸形為4%，單卵雙胎者胎兒畸形發生率更高[1]。因此產前診斷尤為重要，可以盡早的在有生機兒之前明確診斷，提高產前胎兒畸形的檢出率，降低出生缺陷，增加妊娠處理方法的選擇范圍。

雙胎妊娠時，單胎妊娠中可發生的先天畸形，均有可能在雙胎妊娠中發生，兩胎兒可能均有畸形，發生的畸形可以相同，也可以不同；也可以一胎兒完全正常，另一胎兒有嚴重畸形。常見的畸形有中樞神經系統畸形、先天性心臟畸形、胃腸道畸形等；發生畸形的原因可為遺傳因素、環境因素或是原因不明。因此在對雙胎妊娠胎兒進行產前超聲檢查[2]時要逐一對每個胎兒進行系統的掃查，以免造成漏診。

雙胎輸血綜合征是雙胎妊娠特有的發育異常，發生于單絨毛膜雙胎妊娠中。其發病機制尚未十分清楚，目前多認為是胎盤之間血管吻合的機制。典型的超聲圖像表現：雙胎性別相同且共用一個胎盤，雙胎間可見纖細隔膜；兩羊膜腔內最大羊水深度相差較大，即供血兒最大羊水深度<2 cm，受血兒妊娠20周前，最大羊水深度>8 cm，20周后最大羊水深度>10 cm；雙胎生長發育不一致，雙頂徑相差>5 mm，頭圍相差>5%，腹圍相差>20 mm，股骨長相差>5 mm，體重相差>20%；當供血胎兒羊水嚴重過少時，其供血胎兒貼附于子宮壁上，受血胎兒由于循環血量增多可表現為水腫、充血性心力衰竭，彩色多普勒超聲顯示三尖瓣A峰< E峰或三尖瓣反流等。本研究中提及的五例雙胎輸血綜合征中有兩例供血胎兒均死亡，一例受血胎兒心臟負荷過重，于33周終止妊娠，生后兩周死亡，另一例受血胎兒因羊水過多，于34周終止妊娠，生后胎兒存活，預后良好；另三例中雙胎胎兒均存活，因生長發育不一致，體重相差 >20%，且受血兒羊水過多，羊水指數超過25 cm，均適時終止妊娠，生后均無明顯異常。為避免雙胎輸血胎兒發生死亡，提高生后胎兒生存率，目前主要通過胎兒鏡激光射頻消融或羊膜復位術來治療雙胎輸血綜合征。研究發現在妊娠26周以前行胎兒鏡射頻消融術預后較好。此外，有學者報道利用彩色多普勒超聲對胎盤異常的吻合血管進行定位，并在超聲的指導下注射恩布酯，從而阻斷胎盤異常血管吻合，達到宮內治療的目的[3]。因此對于雙胎輸血綜合征的胎兒進行早期診斷并及時利用超聲引導進行早期治療對改善預后有重要意義。

20世60年代Baun首先提出三維超聲(three dimensional ultrasound, 3D-US)理論，80年代后期三維超聲開始進入醫學界，90年代末期三維超聲進入臨床，21世紀后,三維超聲成像在產科方面的應用較廣泛，已進入技術成熟的臨床實用階段[4]。目前使用的四維超聲( fourdimensional ultrasound, 4D-US)成像即實時三維成像，是在三維超聲的基礎上加上時間要素，從而顯示動態連續的立體圖像。而且能夠提供二維超聲( two dimensional ultrasound, 2D-US)所沒有的第三平面圖像，還能夠提供胎兒在宮內具有照相效果的立體圖像，為胎兒醫學研究提供大量的有用信息。這些超聲技術在雙胎聯體畸形診斷上發揮了重要的作用：通過二維斷面可顯示聯體胎兒相關臟器的內部結構，通過實時三維成像可呈現胎兒外形較為直觀的影像，并能實時觀測到聯體胎兒的運動狀態，為產前聯體胎兒的診斷提供更直觀的依據。聯合上聯體雙胎二維超聲圖像，見圖3；聯合上聯體雙胎三維超聲圖像，見圖4。

圖3 劍突至恥骨聯合上聯體雙胎二維圖像

圖4 劍突至恥骨聯合上聯體雙胎三維圖像

3.2 超聲在畸形胎兒診斷中的優越性及局限性

1958年，Ian Donald 將超聲應用于產科，使人類第一次有可能通過無創的方法直接獲得胎兒及其生存環境的相關信息，成為現代醫學的一個重要里程碑[5]。迄今為止, 超聲技術應用于產科觀察胎兒并診斷胎兒疾病已百50余年的歷史，已成為產科不可缺少的影像診斷工具，對人類優生學和圍產保健具有重要意義。隨著超聲技術的不斷發展，高頻探頭、彩色常規和能量多普勒圖像、三維、四維超聲的出現以及輕便化、低成本超聲儀器的發展，使超聲在產科方面得到了空前廣泛的應用[6]。近些年磁共振技術在產前胎兒畸形診斷中也起到一定的作用。超聲診斷不僅可以用來顯示正常胎兒的形態結構，實時地觀察到胎兒在宮內的運動、行為以及血流動力學變化，而且還能對胎兒的主要形態結構畸形進行篩查，這些是磁共振所不能做到的。

雖然超聲技術對異常雙胎妊娠診斷發揮了重要作用，能對胎兒作全面、詳細的評價，檢出大部分胎兒畸形，但診斷性超聲檢查畢竟只是一種間接的影像學檢查方法，不可避免地存在一些偽像、誤區等，對一些沒有明顯形態學改變的畸形診斷存在困難。一些外在因素如孕婦腹壁過厚、羊水過少、胎兒大小、胎兒位置、胎兒活動及骨骼聲影等，都將影響到超聲檢查的效果[7-8]。雙胎妊娠由于兩個胎兒活動度大，相互干擾，更增加了診斷難度。本研究中提及的聯體雙胎及胎兒心臟發育異常都需要具備較好的檢查條件，若干擾條件過多，很容易就造成誤診及漏診。

4 結語

在對雙胎妊娠的胎兒進行檢查時，要逐一認真系統地對每個胎兒進行全面檢查[9]，充分發揮超聲技術在產科中的優勢，為臨床提供可靠的信息，指導臨床及時采取有效措施，有利于優生優育。

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[3]蔣瑜,楊太珠.產前超聲檢查在雙胎輸血綜合征中的應用進展[J].臨床超聲醫學雜志,2012,14(4):57-259.

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[5]Mau lH,Scharf A,Baier P,et al.Ultrasound simulators:experience with the Sono Trainer and comparative review of other training systems[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2008,24(5):581-585.

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