進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革

文/農(nóng)工黨北京市委員會(huì)

隨著醫(yī)改向縱深推進(jìn)，利益格局深刻調(diào)整，體制性、機(jī)制性、結(jié)構(gòu)性的深層次矛盾凸顯，公立醫(yī)院改革面臨挑戰(zhàn)。

公立醫(yī)院改革是關(guān)系廣大人民群眾健康福祉和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大事，市委市政府高度重視，社會(huì)各界熱切關(guān)注。近年來，我市按照“推進(jìn)發(fā)展，提高效率，減輕負(fù)擔(dān)，促進(jìn)健康”的總體目標(biāo)，圍繞創(chuàng)新管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式四條主線，試點(diǎn)探索兩個(gè)分開（管辦分開、醫(yī)藥分開），建立三個(gè)機(jī)制（醫(yī)院法人治理運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制、財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制）。目前醫(yī)藥分開試點(diǎn)出現(xiàn)了“三降（藥占比、次均費(fèi)用、醫(yī)保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)三下降）、三升（患者滿意度、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)生醫(yī)院收益三上升）的可喜效果，付費(fèi)制度改革初見成效，服務(wù)管理有創(chuàng)新，百姓就醫(yī)更方便，北京市公立醫(yī)院改革取得重大進(jìn)展，在全國起到了引領(lǐng)和示范作用。

隨著醫(yī)改向縱深推進(jìn)，利益格局深刻調(diào)整，體制性、機(jī)制性、結(jié)構(gòu)性的深層次矛盾凸顯，公立醫(yī)院改革面臨挑戰(zhàn)。

第一，“管辦分開”管理體制有待深化，公立醫(yī)院屬地化全行業(yè)管理亟須落實(shí)。首都醫(yī)療資源除市屬醫(yī)院外，還有中央、部隊(duì)、武警和科研院所系統(tǒng)醫(yī)院，隸屬關(guān)系復(fù)雜，北京市實(shí)施的“醫(yī)藥分開”在非市屬醫(yī)院推進(jìn)還需要與各主管部門溝通協(xié)調(diào)，同時(shí)還存在同級財(cái)政補(bǔ)貼政策的同步實(shí)施，可能會(huì)造成北京地區(qū)公立醫(yī)院改革難以同步推進(jìn)，不利于首都醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展。另外，由于公立醫(yī)院的組織人事、機(jī)構(gòu)、財(cái)政、價(jià)格等行政管理職能分散，難以實(shí)現(xiàn)真正意義上的衛(wèi)生行業(yè)管理。市醫(yī)管局只對市屬22家公立醫(yī)院管人、管事、管資產(chǎn)，并未納入包括區(qū)縣在內(nèi)的其他隸屬關(guān)系的公立醫(yī)院，沒有實(shí)現(xiàn)真正意義上的代行市政府出資人職責(zé)“辦醫(yī)院”。

第二，醫(yī)保付費(fèi)形式和財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制有待進(jìn)一步完善。按病種組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)整、醫(yī)院信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化有待進(jìn)一步完善，醫(yī)院管理能力、醫(yī)保審核能力、質(zhì)量監(jiān)管能力有待進(jìn)一步提升。雖然市政府對試點(diǎn)醫(yī)院予以了補(bǔ)助，但大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展等方面補(bǔ)助的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法、公立醫(yī)院政策性虧損補(bǔ)償方式等財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制有待進(jìn)一步完善。

第三，缺少康復(fù)護(hù)理體系，分級診療模式存在困難。隨著人口老齡化及慢性病患病率增高，我市迫切需要發(fā)展康復(fù)護(hù)理事業(yè)。然而，本市康復(fù)機(jī)構(gòu)不足全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1%，護(hù)理機(jī)構(gòu)嚴(yán)重缺乏，目前全市尚無一所公立的護(hù)理醫(yī)院。造成大醫(yī)院急慢性病不能分治，恢復(fù)期病人難以轉(zhuǎn)診到康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行延續(xù)治療和康復(fù)，大量慢性病人占用救治急、重病人的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，直接增加了慢性病的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。培育與大醫(yī)院無縫對接的護(hù)理院、康復(fù)院，推進(jìn)三級醫(yī)院和基層醫(yī)院之間穩(wěn)定的轉(zhuǎn)診體制。引導(dǎo)患者分級就醫(yī)勢在必行。但目前，市區(qū)醫(yī)院分級行政管理、分級財(cái)政供給成為阻礙這一進(jìn)程的關(guān)鍵政策瓶頸。雖然有些公立醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療服務(wù)共同體方面積極探索，但因財(cái)政分級管理和結(jié)算的問題，難以實(shí)現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)一致的共同體合作模式，無法形成合力。

為此，我們應(yīng)當(dāng)深化“管辦分開”管理體制，落實(shí)公立醫(yī)院屬地化全行業(yè)管理。一是，整合組織人事、機(jī)構(gòu)編制、發(fā)展改革、財(cái)政、價(jià)格等行政部門管理職能，按照全行業(yè)和屬地化管理的要求，強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、健康促進(jìn)等方面的管規(guī)劃、管準(zhǔn)入、管標(biāo)準(zhǔn)、管監(jiān)督的行業(yè)管理職能。二是，市醫(yī)管局不僅對市屬22家公立醫(yī)院，而且要對區(qū)域醫(yī)療中心、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管人、管事、管資產(chǎn)。三是，盡快落實(shí)公立醫(yī)院屬地化全行業(yè)管理，打破北京地區(qū)公立醫(yī)院隸屬關(guān)系，所有公立醫(yī)院，不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì)，均由市衛(wèi)生行政部門實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管，同步推廣已試點(diǎn)成功的經(jīng)驗(yàn)和措施，逐步達(dá)到國家醫(yī)改提出的縣以上各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸口由市一級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一實(shí)行行業(yè)管理。

進(jìn)一步完善醫(yī)保付費(fèi)制度與財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。繼續(xù)推進(jìn)總額預(yù)付和按病種組付費(fèi)等醫(yī)保付費(fèi)制度改革，提升信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)院管理能力、醫(yī)保審核能力、質(zhì)量監(jiān)管能力，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部形成加強(qiáng)費(fèi)用管理、規(guī)范醫(yī)師行為的監(jiān)督制約機(jī)制。探索建立市人力社保局與市醫(yī)院管理局、藥品供應(yīng)商的價(jià)格談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)藥費(fèi)的制約作用。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制情況、個(gè)人負(fù)擔(dān)控制情況及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量列入醫(yī)保評價(jià)體系。

市財(cái)政局、市衛(wèi)生局、市醫(yī)院管理局等部門共同研究財(cái)政補(bǔ)償聯(lián)動(dòng)機(jī)制，進(jìn)一步優(yōu)化完善公立醫(yī)院大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法。將對按人頭補(bǔ)貼基本經(jīng)費(fèi)的傳統(tǒng)方式轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)常性補(bǔ)助和獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)助相結(jié)合的新的財(cái)政補(bǔ)償方式；建立按照實(shí)際開放床位核定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合服務(wù)量進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆绞剑唤⑴c服務(wù)量和績效考核掛鉤的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，突出公益性。

突破政策瓶頸，推進(jìn)康復(fù)護(hù)理體系建設(shè)。將城區(qū)內(nèi)功能定位不明確、床位利用率較低、位于社區(qū)中的一級或二級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為以康復(fù)和護(hù)理為主要功能的醫(yī)院，合理配置和布局。由市政府協(xié)調(diào)，統(tǒng)一隸屬關(guān)系，在與市屬大型公立醫(yī)院相對接的護(hù)理院、康復(fù)院建設(shè)中打破分級管理，做到市區(qū)統(tǒng)籌，實(shí)施行政管理、財(cái)政支持政策聯(lián)動(dòng)，從而推動(dòng)大醫(yī)院與基層醫(yī)院的利益聯(lián)動(dòng)，利用大型公立醫(yī)院的品牌、技術(shù)和管理優(yōu)勢，通過重組、兼并、股份制改造等形式，建立經(jīng)營目標(biāo)一致的區(qū)域醫(yī)療共同體，推行分級診治，科學(xué)高效使用醫(yī)療資源，真正解決老百姓看病難的問題。