解剖學修復單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)人中嵴畸形的臨床研究

朱格非

唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的矯正手術(shù)，應(yīng)兼顧功能與外形的修復。矩形瓣、三角瓣等方法修復單側(cè)唇裂時，術(shù)后瘢痕常涉及人中，破壞了患側(cè)人中嵴的自然結(jié)構(gòu)。在矯正時，口輪匝肌復位通常采用兩側(cè)端端對位縫合，患側(cè)人中嵴常出現(xiàn)明顯平坦甚至凹陷畸形，影響上唇的形態(tài)。為此，有研究認為應(yīng)在術(shù)中行人中嵴再造，并提出相應(yīng)術(shù)式，但術(shù)后效果欠佳[1-4]。

2005年12月至2012年6月，我們在唇裂術(shù)后畸形矯正時，分別應(yīng)用口輪匝肌垂直瓣和榫卯型瓣修復唇裂術(shù)后繼發(fā)人中嵴畸形，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共60例患者，均為單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形。男34例，女26例。年齡8～41歲，平均24.5歲。左側(cè)37例，右側(cè)23例。患側(cè)人中嵴均低平或凹陷，上唇動態(tài)凹陷明顯。伴鼻翼明顯塌陷47例，紅唇畸形56例，口鼻前庭瘺4例，腭裂修復術(shù)后繼發(fā)腭瘺2例。60例患者隨機分為兩組，每組30例，分別采用口輪匝肌垂直瓣和榫卯型瓣修復唇裂術(shù)后繼發(fā)人中嵴畸形。

1.2 切開與分離

術(shù)前根據(jù)患者上唇畸形情況設(shè)計手術(shù)切口。在需要嚴密對位的各處縫合點行亞甲藍重點標記。局麻下，切開皮膚、口輪匝肌及唇紅黏膜，并將附著于鼻小柱基部和患側(cè)鼻翼基部的口輪匝肌切斷。皮下向人中剝離約5 mm，不超過人中中線，向創(chuàng)緣外側(cè)剝離約1～1.5 cm，肌肉與黏膜之間同法剝離，形成雙側(cè)口輪匝肌瓣，將雙側(cè)肌瓣水平分成上、下兩層。

1.3 人中嵴重建

1.3.1 榫卯型肌瓣法

雙側(cè)下層肌瓣相互重疊縫合，健側(cè)上層肌瓣制作成卯型肌瓣，距肌瓣遠端約2 mm處等距3處開孔，形成肌瓣穿越通道。患側(cè)上層肌瓣制作成榫型肌瓣，等距分離為3束肌瓣，各束肌瓣長約5 mm，分別對應(yīng)卯型肌瓣開孔，從下方穿入，雙側(cè)肌瓣末端分別固定于對側(cè)皮下，相互牽拉固定，雙側(cè)上層肌瓣形成榫卯型結(jié)構(gòu)[5]，修復患側(cè)人中嵴，使局部隆起形成（圖 1）。

圖1 榫卯型肌瓣設(shè)計圖Fig.1 Diagram of mortise-tenon joint orbicularis muscle flap

1.3.2 垂直肌瓣法

患側(cè)下層肌瓣向內(nèi)牽拉，水平褥式縫合鑲嵌在健側(cè)下層肌瓣與黏膜之間，依此法各層肌瓣上下重疊，形成垂直交錯瓣以抬高上唇，將健側(cè)上層肌瓣縫合于患側(cè)皮瓣真皮下，使皮膚隆起[6]，進一步形成人中嵴外觀（圖2）。

圖2 垂直肌瓣設(shè)計圖Fig.2 Diagram of vertical orbicularis muscle flap

1.3 其他畸形矯正

鼻翼塌陷者行鼻翼軟骨懸吊（27例）修復，唇紅凹陷者（56例）行“Z”成形術(shù)修復，口鼻前庭瘺者（4例）予以閉合。繼發(fā)腭瘺2例未予修復。術(shù)后6 d傷口拆線，局部外用瘢痕抑制藥物3～6個月。

1.4 療效評價標準

根據(jù)術(shù)后患側(cè)人中嵴高度、動態(tài)表現(xiàn)、手術(shù)瘢痕寬度以及患者的滿意度制定量化評分標準，綜合評價。①患側(cè)人中嵴高度：術(shù)后基本等同于健側(cè)為3分，輕度改善為2分，無改善為1分。②患側(cè)人中嵴瘢痕寬度：改善為3分，無改善為2分，變寬1分。③患側(cè)上唇動態(tài)表現(xiàn)：與健側(cè)相似為3分，平坦為2分，凹陷為1分。④患者滿意度：非常滿意為3分，滿意為2分，不滿意為1分。滿分12分，總分10～12分為明顯改善，6～9分為改善不明顯，5分以下為效果欠佳。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析。組間比較采用 t檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗，α=0.05；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組60例患者術(shù)后隨訪6～12個月。兩組患側(cè)人中嵴均有不同程度隆起。根據(jù)評定標準，垂直肌瓣組 5例 12分，18例11分，8例 10分，1例 9分，明顯改善26例，改善不明顯4例，5例患者表示非常滿意，21例患者表示基本滿意，4例患者表示不滿意，患者滿意度86.7%。榫卯型肌瓣組7例12分，16例11分，6例10分，1例9分，明顯改善29例，改善不明顯1例，9例患者表示非常滿意，20例患者表示基本滿意，1例患者表示不滿意，患者滿意度96.7%。兩種術(shù)式在矯正患者上唇凹陷和瘢痕寬度上沒有明顯差異（P>0.05），而在人中嵴高度上的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組術(shù)后上唇外形改善程度同樣具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

3 討論

人中是構(gòu)成上唇形態(tài)的重要因素[7]。在單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形中常見患側(cè)人中嵴平坦、凹陷，使唇部外形欠佳。口輪匝肌是由橫穿黏膜下的深部肌纖維和附著于皮膚的淺層肌纖維共同構(gòu)成。深層緊貼黏膜，其下緣的肌纖維與黏膜一起向外翻卷形成唇紅；淺層由上下兩組肌纖維束組成，上束（鼻束）行向內(nèi)上方，止于鼻翼基底、鼻底和鼻小柱；下束（鼻唇束）向內(nèi)上方行走，小部分終止于同側(cè)人中嵴的皮膚，大部分在中線與對側(cè)肌纖維交叉，止于對側(cè)人中嵴及其外側(cè)的皮膚[8]。

口輪匝肌的解剖復位，應(yīng)將下束和上束恢復至正常解剖位置。垂直交錯瓣的應(yīng)用是以口輪匝肌的解剖為基礎(chǔ)，已成為常規(guī)采用的術(shù)式。該組患者，于瘢痕處全層切開患側(cè)口輪匝肌，在患側(cè)鼻翼基底及鼻小柱根部將口輪匝肌作水平方向切斷，并將其旋轉(zhuǎn)向下，恢復該肌纖維走向以達到解剖復位，將兩次口輪匝肌水平剖開后，垂直交錯縫合，增加患側(cè)上唇厚度，防止術(shù)后出現(xiàn)局部平坦及凹陷。術(shù)后上唇的動態(tài)凹陷矯正能達到滿意的效果，但術(shù)后仍感覺上唇立體感不強，患側(cè)人中嵴隆起不明顯。

我們認為，兩側(cè)肌瓣應(yīng)依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)相互交織牽拉固定于對側(cè)皮下，才能更好地形成人中嵴屋頂狀結(jié)構(gòu)，因此提出了應(yīng)用榫卯型口輪匝肌瓣對人中嵴進行修復，以最大程度符合解剖結(jié)構(gòu)。水平剖開的下層肌瓣相互重疊縫合，以填補上唇凹陷，增加上唇厚度，減輕皮膚張力。將3股患側(cè)上層榫型肌束從下方穿越健側(cè)相應(yīng)卯型肌瓣后鉤掛于健側(cè)創(chuàng)緣皮下，形成榫卯型結(jié)構(gòu)，固定可靠，能有效防止重建的人中嵴再度凹陷，增加了人中嵴隆起高度，較好地恢復了人中嵴解剖結(jié)構(gòu)，遠期效果良好，同時可恢復人中凹自然形態(tài)。相較于垂直肌瓣法，既能增加上唇厚度，又可使肌束相互交織。

通過隨訪觀察，我們發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在矯正患者上唇凹陷和瘢痕寬度上沒有明顯差異（P>0.05），而在人中嵴高度上的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組術(shù)后上唇外形改善程度同樣具有統(tǒng)計學差異（P<0.05），證明患者人中嵴高度的改善在上唇外形改善中有明確的手術(shù)意義。通過抬高人中嵴，人中凹加深，患側(cè)上唇立體感增強，可以從根本上矯正雙側(cè)人中嵴高度差。

口輪匝肌為唇的重要組成部分，是保持上唇動態(tài)平衡和豐滿外形所必需的組織。榫卯型口輪匝肌瓣法設(shè)計簡便，能使肌肉隆起，形成人中嵴，符合解剖學結(jié)構(gòu)，整個上唇呈正常自然外形。若上唇組織缺損不明顯，均可在矯正唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形時應(yīng)用本方法再造人中嵴，效果良好。

[1]盧仕良,熊明根,柳大烈.以雙蒂下唇動脈島狀唇瓣行上唇唇紅增厚術(shù)[J].中國修復重建外科雜志,2007,21(2):221-222.

[2]周劍虹,何鳳蘭,任常群.應(yīng)用雙側(cè)紅唇瓣推進修復單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)紅唇畸形[J].中國美容醫(yī)學,2010,19(1):49-51.

[3]Fish DM.Unilateral cleft lip repair an anatomical subunit approximation technique[J].Plast Recongstr Surg,2005,116(1):61-62.

[4]韋強,于海生.改良皮膚切口及口輪匝肌功能性復位在雙側(cè)唇裂修復中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學,2009,18(12):1759-1761.

[5]朱格非,麥慧.榫卯型口輪匝肌肌瓣修復單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)人中嵴畸形[J].中國修復重建外科雜志,2012,26(9):1081-1083.

[6]孫家明,李薇薇,喬群.口輪匝肌垂直交叉法在繼發(fā)唇裂人中嵴重建中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2007,13(3):179-180.

[7]史高峰,王淑琴,譚謙.唇裂人中美學結(jié)構(gòu)恢復的研究現(xiàn)狀[J].中國美容醫(yī)學,2011,20(11):1830-1832.

[8]張奎啟,韓輝,林麗,等.口輪匝肌和人中形態(tài)的解剖學研究[J].中華口腔醫(yī)學雜志,1990,25(6):353-354.