早期腸內營養在重癥急性胰腺炎治療中的療效評價

易靜 李美霞 李翠紅 章歡

重癥急性胰腺炎（severe acute paccreatitis，SAP）是臨床上一種多發病，常見病，發病迅猛，病情嚴重，且并發癥較多，預后效果不佳，患者有較高的病死率，可高達30%，嚴重影響了患者的生命安全[1]。曾經臨床中控制SAP進展的重要手段是采取全靜脈營養（total parenteral nutrition，TPN）使腸道得以休息以減少胰腺外分泌來實現，但近幾年臨床研究及動物實驗發現，患者長時間采取全靜脈營養可增加并發癥發生率。早期腸內營養（EN）對SAP的轉歸意義非常重大，可以防止細菌易位并有效改善腸屏障功能衰竭[2]。自2009年6月-2011年11月筆者所在醫院共收治SAP患者60例，其中30例采取腸內給予營養治療的方式，療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月-2011年11月筆者所在醫院收治的SAP患者60例，其中男36例，女24例，本組患者診治指南標準按2004年中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組的中國急性胰腺炎診治為標準，全部符合[3]。按照CT等級分級為D級和E級，將患者隨機分成EN組、TPN組，每組30例，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 本組患者除接受重癥監護、吸氧、禁飲食、早期補充血容量及糾正水電解質失衡和低蛋白血癥、改善胰腺的微循環等綜合治療之外，還接受輔助治療。TPN組：治療的同時全程給予營養支持，使用TPN方法。EN組：患者入院前的3~5 d 主要以TPN為主，維持機體的內環境穩定，一旦患者內穩態和血流動力學趨于穩定，逐漸恢復腸蠕動即可放置鼻腸管，從TPN向EN過渡。放置鼻腸管具體方法：在屈氏韌帶下30 cm處放置螺旋型鼻腸管，通過胃鏡的幫助，加以固定在腹部X線確認后。緩慢泵入500 ml溫生理鹽水在患者置管后第1天，若未發現明顯不適的情況，第2天可以給予患者部分營養液，可以選擇能全力、百普力或瑞素，保持40 ℃左右溫度營養液，用泵輸注，速度不宜過快，緩慢輸入，逐日加量，完全停止TPN在患者氮量為0.25 g/（kg·d）、能量在70~85 kJ/（kg·d）的時候。開始減量在EN應用2周左右，患者可以慢慢恢復正常飲食，直到完全恢復。

1.3 觀察指標 營養支持治療后，對患者進行隨訪，觀察并記錄兩組患者體重、住院時間、尿淀粉酶恢復時間、血淀粉酶恢復時間、前清蛋白水平、血清清蛋白及并發癥發生率，還要觀察其在兩組治療前后的變化情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.0軟件對數據進行統計處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后體重、住院時間、尿淀粉酶及血淀粉酶恢復正常時間的比較 比較結果見表1。

2.2 兩組治療前后血清清蛋白、前清蛋白變化比較 治療后前清蛋白水平與TPN組相比，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者治療后體重、住院時間、尿淀粉酶及血淀粉酶恢復正常時間的比較（±s）

表1 兩組患者治療后體重、住院時間、尿淀粉酶及血淀粉酶恢復正常時間的比較（±s）

*與TPN組比較，P<0.05

組別 體重（kg） 住院時間（d） 血淀粉酶恢復時間（d） 尿淀粉酶恢復時間（d）EN組（n=30） 57.6±9.8*19.8±6.6*5.1±2.4*9.6±2.8*TPN組（n=30） 44.3±8.732.9±7.57.2±1.815.5±4.3

表2 兩組治療前后血清清蛋白、前清蛋白變化比較（±s）

表2 兩組治療前后血清清蛋白、前清蛋白變化比較（±s）

治療前治療后組別清蛋白（g/L） 前清蛋白（mg/L） 清蛋白（g/L） 前清蛋白（mg/L）EN組（n=30）32.67±4.6199.21±55.734.84±5.4258.17±51.2 TPN組（n=30）31.71±5.8201.33±56.532.18±5.5218.68±53.4

3 討論

急性重癥胰腺炎的臨床特征為胰腺組織壞死和彌漫性出血，胰腺微循環發生障礙、出現水腫、組織壞死和出血以及全身炎癥反應綜合征是其主要病理變化表現[4-5]。近年來臨床證明，腸道細菌移位所引起的SAP繼發感染占比高達90%以上。因此，隨著不斷增加內科保守治療方式的比重，患者致死率大幅下降，由原來的80%以上下降到20%~30%。這些都和營養支持治療的不斷完善密不可分。

早期腸內營養（EN）和全靜脈營養（total parenteral nutrition，TPN）是目前營養支持治療最主要的兩種治療模式。TPN可以實現讓胰腺休息的目的，不刺激胰腺分泌，但是容易引起并發癥（導管堵塞、感染、移位及氣胸、血栓、血腫等）的產生，而且費用非常昂貴，如果患者進行長期的腸外營養極易產生腸黏膜萎縮，抑制腸道相關淋巴網狀內皮組織，損傷腸屏障功能，腸道菌群微生態失衡。還可引起衰減腸功能和腸道細菌移位。隨著醫療知識的普及，人們越來越深深認識到全身各臟器功能與腸道功能之間的影響，同時也深深體會到腸道在SAP患者中的重要性，導致SAP并發多器官功能衰竭的極其重要的一個因素就是腸道內細菌內毒素易位和腸屏障功能障礙。EN可以對患者的營養狀況有效地改善，對高代謝狀態有效緩解，大大減少釋放炎癥介質與細胞因子，腸內菌群的移位和失衡有效改善，對患者腸道的吸收、動力功能加快修復，對細胞因子和炎癥介質釋放的發生與發展進行減少或阻斷，同時，胰腺外分泌功能也不必受到腸內營養的影響，從而使患者的胰腺得到休息，使得腸道黏膜屏障功能得到有效保護，胰腺壞死組織繼發感染和腸道細菌移位的幾率也大大減少，讓患者順利渡過急性期[6]，空腸造口置管和手術空腸造口置管以及鼻空腸置管、經皮胃造口是對SAP患者進行EN治療的三個有效途徑。其中EN置管的首選方法味鼻空腸置管，置管插入方法可選擇內鏡引導、X線透視、盲插或pH監測等。

目前臨床中，合理選擇EN的最佳時間缺乏統一的標準。選擇早點開始EN治療同時縮短TPN支持時間可以有效降低腸源性感染，改善恢復腸道功能，減少其他并發癥的發生。臨床研究證明在SAP患者入院后48 h內進行EN最佳[7]。

綜上所述，與TPN相比，EN是重癥急性胰腺炎患者安全有效的一種治療方式，此種治療方式操作簡單，方法安全有效，大大提高了患者的治愈率，同時還可以大大降低患者的病死率，也可減少并發癥發生率，減少患者的住院時間，降低費用，減輕患者的經濟負擔和精神壓力，提高社會和家庭的和諧穩定。可以在SAP的綜合治療中廣泛地推廣使用。

[1] 段國升，朱誠.神經外科手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2008：312.

[2] Avgerinos C，Delis S，Rizos S，et a1.Nutritional suppod in acute pancreatitis[J].Dig Dis，2003，21（3）：214-219.

[3] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J].中華消化雜志，2004，24（3）：190-192.

[4] 劉勝雄，杜立學.重癥急性胰腺炎的治療動態[J].中國普通外科雜志，2001，10（4）：359-361.

[5] 李建芳.急性胰腺炎診治體會[J].中國醫藥科學，2011，1（8）：64，89.

[6] 華晨，劉勵軍.腸內營養在重癥急性胰腺治療中的應用[J].蘇州大學學報：醫學版，2009，29（3）：524-526.

[7] 黃東平，韓峰，羅浩，等.急性重癥胰腺炎螺旋型鼻腸管早期腸內營養支持[J].肝膽胰外科雜志，2O04，16（3）：187-188.