仝小林教授治療糖尿病腎病門診病歷數據挖掘

周強，仝小林，趙錫艷，趙林華

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

糖尿病腎臟疾病是糖尿病的主要微血管并發癥之一，仝小林教授結合多年的臨床經驗，遵循“以癥為靶，以證為基，以病為參，點、面、體結合的整體綜合辨治模式”，以經方為基本治療方劑，療效確切。現以數據挖掘的形式，分析仝小林教授治療糖尿病腎病門診資料，以期從中總結出療效及用藥規律。

1 臨床資料

本研究歷時17個月，納入符合標準糖尿病腎病患者161例，其中男性93 人，女性68 人，共504診次，其中糖尿病腎病Ⅲ期80 人，糖尿病腎病Ⅳ期25 人，糖尿病腎病Ⅴ期56 人。共納入504診次，其中糖尿病腎病Ⅲ期225診次，糖尿病腎病Ⅳ期82診次，糖尿病腎病Ⅴ期197診次。

2 方法

2．1 癥狀分析

2．1．1 癥狀錄入

將仝小林教授門診病例記錄、采集完整，并保存患者臨床疾病資料，將采集的門診病例實時或事后錄入《名老中醫臨床診療信息采集系統》，錄入全部經標準化了的癥狀、舌脈等四診信息、實驗室檢查、證候、治法、方劑、藥物等信息，形成結構化數據，供分析使用。

2．1．2 癥狀導出

以上數據錄入為門診的全部數據錄入，包括全部門診記錄的癥狀，因本臨床癥狀統計復雜，故先從廣安門醫院臨床信息采集系統(北京市重大科技項目)中，導出已經錄入的糖尿病腎病患者的所有數據，將導出癥狀進行頻次計算，選取頻次最高的前十個癥狀，以這十個癥狀為本研究的基本癥狀，列入病例報告表(case report form，CRF)中。

2．1．3 主癥頻次

從以上廣安門醫院臨床信息采集系統導出癥狀頻次，篩選出前十位的癥狀，分別為水腫、怕冷、怕熱、失眠、乏力、夜尿次數≥2、大便次數＞2、大便干結、大便稀溏、多汗。以此十個癥狀作為主癥，列入CRF表格中，在首次就診中記錄此十個癥狀的有、無。根據161例患者主癥記錄，計算癥狀頻次。

2．2 療效判定

2．2．1 糖尿病腎病Ⅲ期

糖尿病腎病Ⅲ期以尿微量白蛋白排泄率為評價指標，根據患者不同檢測單位分為ug/min或mg/L。療效分為顯效、有效、無效。

顯效:尿微量白蛋白(UAER)下降大于50%或轉為正常(UAER＜20ug/min或＜30mg/L)。有效:尿微量白蛋白(UAER)下降50% ～30%且未轉為正常。無效:UAER下降小于30%且未轉為正常。有效率=顯效率+有效率，計算每個月的療效，以每個月的療效評價指標與初診時相比較，以下降幅度來評判顯效、有效、無效，計算百分比。如1個月療效計算，1個月紀錄的患者為25 人，其中UAER下降大于50%或轉為正常者為15 人(60%)，UAER下降50% ～30%且未轉為正常為3 人(12%)，故總有效率為顯效率(60%)+有效率(12%)，為72%，以此類推。

2．2．2 糖尿病腎病Ⅳ期

糖尿病腎病Ⅳ期患者以24h尿蛋白定量、尿微量白蛋白排泄率(分為ug/min和mg/L)為評價指標。療效分為顯效、有效、無效。

顯效:UAER或24h尿蛋白定量下降大于50%或轉為正常(UAER＜20ug/min或＜30mg/L)。有效:UAER或24h尿蛋白定量下降30%～50%且未轉為正常。無效:UAER或24h尿蛋白定量下降小于30%且未轉為正常。

2．2．3 糖尿病腎病Ⅴ期

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。以內生肌酐清除率為療效評價指標。療效分為顯效、有效、穩定、無效。

顯效:內生肌酐清除率(CCR)增加≥20%。有效:CCR增加≥10%。平穩:CCR無降低或增加＜10%。無效:內生肌酐清除率(CCR)降低。

CCR測定(ml/min)，運用血肌酐計算法，考慮血肌酐濃度(umol/L)、年齡、體重、性別。

2．3 統計學處理

所有統計結果均使用SAS 9．2計算。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，P≤0．05被認為所檢驗的差別有統計學意義。定量指標的描述將計算例數、均數、標準差、中位數、最小值、最大值。分類指標的描述用各類的例數及百分數。

3 結果

3．1 癥狀頻次分析

3．1．1 癥狀篩選

數據導出:從臨床信息采集系統145診次中導出癥狀頻次如表1。

表1 廣安門醫院臨床信息采集系統導出癥狀頻次(前20位)

3．1．2 主癥頻次

統計結果顯示，糖尿病腎病以乏力、夜尿增多、大便干結、水腫、失眠為主要癥狀;糖尿病腎病Ⅲ期失眠、乏力、夜尿增多、大便干結、水腫為主要癥狀;糖尿病腎病Ⅳ期以失眠、乏力、大便干結、多汗、怕冷為主要癥狀;糖尿病腎病Ⅴ期以乏力、水腫、夜尿增多、怕冷、大便干結為主要癥狀(見表2)。

表2 主癥頻次及其分期比較

3．1．3 療效分析

糖尿病腎病Ⅲ期:糖尿病腎病Ⅲ期1個月有效率為72%，2個月有效率為88．24%，3個月有效率為83.33%，6個月為88．89%。

糖尿病腎病Ⅳ期:糖尿病腎病Ⅳ期共納入25例患者，但資料不全，樣本量太小，缺失較多，療效統計有偏移。

糖尿病腎病Ⅴ期:糖尿病腎病Ⅴ期療效評價時間點選取治療3個月、6個月、12個月與初診(0月)進行比較。糖尿病腎病Ⅴ期的有效率=顯效+有效+平穩。故3個月有效率為92．31%，6個月有效率為83.33%，12個月有效率為72．73%。

3．2 用藥規律分析

3．2．1 用藥頻次分析

糖尿病腎病Ⅲ期:納入糖尿病腎病Ⅲ期225診次，計算用藥頻次，記錄用藥頻次在前20的中藥名稱和使用率，并排序。如下圖所示，糖尿病腎病Ⅲ期用藥頻次從高到低，前10位依次為黃連、水蛭粉、大黃、黃芩、干姜、葛根、紅曲、生姜、知母、炙甘草等(見表3)。

表3 糖尿病腎病Ⅲ期用藥劑量分析

糖尿病腎病Ⅳ期:納入糖尿病腎病Ⅳ期82診次，計算用藥頻次，記錄用藥頻次在前20的中藥名稱和使用率，并排序。如下圖所示，糖尿病腎病Ⅳ期用藥頻次從高到低，前10位依次為大黃、水蛭粉、黃連、炙黃芪、生姜、黃芩、紅曲、葛根、干姜、半夏(見表4)。

表4 糖尿病腎病Ⅳ期用藥劑量分析

糖尿病腎病Ⅴ期:納入糖尿病腎病Ⅴ期197診次，計算用藥頻次，記錄用藥頻次在前20的中藥名稱和使用率，并排序。如下圖所示，糖尿病腎病Ⅴ期用藥頻次從高到低，前10位依次為大黃、炙黃芪、水蛭粉、制附片、丹參、生姜、茯苓、紅曲、黃連、細辛(表5)。

表5 糖尿病腎病Ⅴ期病人用藥劑量分析

3．2．2 用藥劑量分析

分期討論處方的中藥劑量，樣本量以有評價指標為原則，計算最大值、最小值、均數加減標準差。糖尿病腎病Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期病人用藥劑量分析見表3～5。

4 討論

通過系統分析癥狀、療效、用藥規律、用藥量效等方面總結了糖尿病腎病臨床主癥、證候及仝小林教授的治療方略。

4．1 主癥分析

從各期癥狀分析，可見乏力多見，因糖尿病發病中滿內熱為病機，日久則傷津耗氣，發展至糖尿病腎病則有氣陰不足的表現。由腎病發展到后期血瘀水停均可導致乏力癥狀的加重，故糖尿病腎病Ⅴ期乏力癥狀為頻次最多者。

失眠癥狀在糖尿病腎病中常見，為糖尿病的另一個合并癥、也是另一個合并病，從糖尿病腎病合并失眠的證候分析，臨床以陰虛、血虛失眠者多見。故治療中以酸棗仁、知母、川芎、丹參多用。

大便干結亦為糖尿病腎病患者主要癥狀之一，且存在于Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期全過程中，治療中常選用通腑去濁之大黃，大便干結癥狀是其主要根據。仝小林教授臨床常用酒大黃，去生大黃之瀉腹之銳氣，而使大便緩下，又取其活血通絡之用。酒大黃與水蛭粉配伍為抵當湯之意，為糖尿病腎病中通腑、通絡的有效藥對，對尿微量白蛋白排泄率的降低有明顯療效，故可以廣泛用于糖尿病腎病的Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期。

夜尿增多為陽氣不足，氣不化水的表現，尤其糖尿病腎病Ⅴ期時，夜尿增多又合并有怕冷癥狀，為陽虛的典型癥狀，在糖尿病腎病Ⅴ期中夜尿增多和怕冷常同時出現，故治療中當溫補腎陽，用附子之類。仝小林教授針對糖尿病腎病Ⅴ期的腎陽虛衰、濁毒內蘊之病機，臨床運用大黃附子湯，以附子溫陽化氣，酒大黃通腑瀉濁又通瘀滯之絡脈。

4．2 療效討論

從有效率數據可以看出，糖尿病腎病Ⅲ期隨著治療時間的增加，療效有所增加。糖尿病腎病Ⅴ期隨著治療時間的增加，療效有所降低，這與腎病本身的進程有關。在治療早期糖尿病腎病時，當以降低UAER排泄率，使其降為正常為最終目標，早期中醫藥干預是可以逆轉的。而腎病進一步發展，發展至Ⅴ期，則是不能逆轉的，只能延緩其進展，或減速其進展［3－4］。

隨著現代科技在醫學中的廣泛運用，理化指標往往能先于患者主訴而出現，可以幫助診斷疾病、預測預后、評估療效。筆者臨床中將這些理化指標定義為“癥”，是微觀的“癥”，與患者的主觀感受同樣重要，也應當是我們治療的靶［5－7］。本研究中的UAER、24h尿蛋白定量、CCr都是癥的一部分。

4．3 用藥頻次

4．3．1 糖尿病腎病Ⅲ期

納入糖尿病腎病Ⅲ期用藥頻次從高到低，前10位依次為黃連、水蛭粉、大黃、黃芩、干姜、葛根、紅曲、生姜、知母、炙甘草等。提示糖尿病腎病Ⅲ期治療以黃連、黃芩清利濕熱，以大黃瀉熱通腑，以水蛭粉通絡祛瘀，以干姜、生姜辛開防苦寒之變，以炙甘草調和緩急，以知母滋陰清熱，以紅曲消膏降濁，為糖脂同調之法。此10位藥中含有抵當湯核心組份(大黃、水蛭粉)［1］，活血通絡，針對尿微量蛋白尿，對早期糖尿病腎病有預防和治療作用。還含有葛根芩連湯(葛根、黃芩、黃連、炙甘草)，為治療濕熱型糖尿病的常用藥對。含有大黃、黃連，為大黃黃連瀉心湯，治療胃腸實熱典型藥對。從藥性分析，黃連、大黃、黃芩、知母苦寒，干姜、生姜辛溫，辛溫與苦寒相配伍，溫以散寒，溫以防苦寒傷胃，又辛開配伍苦降以調暢氣機［8］。

4．3．2 糖尿病腎病Ⅳ期

糖尿病腎病Ⅳ期用藥頻次從高到低，前10位依次為大黃、水蛭粉、黃連、炙黃芪、生姜、黃芩、紅曲、葛根、干姜、半夏。其中大黃、水蛭粉為抵當湯之意，為活血通絡之用;黃連、黃芩、生姜、干姜、半夏為辛開苦降、清熱祛濕;紅曲降濁;葛根走經絡而通經絡，又有降糖之功。其中含有抵當湯(大黃、水蛭粉)、大黃黃連瀉心湯(大黃、黃連)、半夏瀉心湯的加減方(半夏、黃芩、黃連、干姜)。炙黃芪益氣固中，防苦寒傷中，又益氣固澀，收澀精微。

4．3．3 糖尿病腎病Ⅴ期

糖尿病腎病Ⅴ期用藥頻次從高到低，前10位依次為大黃、炙黃芪、水蛭粉、制附片、丹參、生姜、茯苓、紅曲、黃連、細辛。其中大黃、水蛭粉通絡、瀉濁;制附片、細辛、大黃為大黃附子湯溫腎瀉濁之用;丹參、黃芪為益氣養血活血之意，為氣血雙補，對預防和治療腎性貧血有一定作用。茯苓健脾益氣利水;黃連、生姜辛苦配伍降糖;紅曲降濁，對腎衰出現腎病綜合征血脂紊亂有一定作用。其中含有大黃附子細辛湯(大黃、附子、細辛)［1］溫腎瀉濁，抵當湯加減(大黃、水蛭粉)活血通絡，當歸補血湯變方(黃芪、丹參)益氣補血，大黃黃連瀉心湯(大黃、黃連)，茯苓健脾利水［9］，生姜溫胃瀉水，紅曲消膏轉濁。

4．4 藥劑量分析

從用平均藥劑量顯示，糖尿病腎病Ⅲ期:黃連26.21g，黃芩 29．49g，知母 28．33g，苦寒用量獨重。配伍生姜 14．1g，炙甘草 18．5g，與苦寒藥之比約為 1∶2，生姜防止苦寒敗胃，炙甘草防止苦寒傷中。糖尿病腎病Ⅳ期平均用量:黃連 25．8g，黃芩 24．6g，半夏25.77g，黃芪 52．02g，葛根 48．7g，生姜 14．41g。糖尿病腎病Ⅴ期平均用量:附子19．83g，黃芪51．4g，丹參29.38g，生姜 14．5g，茯苓 108．59g，黃連 19．75g。

從仝小林教授用藥的平均劑量分析，仝小林教授認為《傷寒論》中一兩等于今之15．625g，而教科書中一兩等于3～5g，故仝小林教授用藥劑量約為常規量的3～5倍。

但仝小林教授運用水蛭粉一藥在平均劑量約為3～6g，而仲景在抵當湯中用水蛭三十個，相當于現在的90g左右，其原因在于，仲景用水蛭入煎劑，水蛭的有效成分并不能析出，而水蛭打粉沖服，則有利于有效成分的吸收，故3～6g粉劑沖服可以達到90g入煎劑的效果。說明我們習古而不能拘古，充分運用現代研究成果的必要性［10］。

4．5 研究的不足之處

本研究為門診病例分析，只能初步反映仝小林教授治療糖尿病腎病的用藥規律及門診療效。本研究用數據挖掘的方法來說明經驗及療效，是對挖掘和總結名老中醫的經驗的初步探索。

同時，本研究為回顧性病例資料研究，具有回顧性資料的一般特性和缺陷，資料缺乏嚴格的設計，資料來源缺乏質量控制，干擾因素較多。又初始基線不均，療程不等，又多有主觀偏移，難以真正反映療效性及安全性等指標，故需要進一步嚴格設計的動物實驗和臨床實驗來反映其真實療效和安全性。同時因為樣本量不足，作為病例資料分析，亦不能真實、全面、系統的反映仝小林教授治療糖尿病腎病的用藥規律及經驗，故需要進一步收集病例，擴大樣本量，再做病例分析。

［1］ 趙昱，王霞，仝小林，等．中醫治療糖尿病腎病優勢淺識［J］．實用中醫內科雜志，2005，19(3):209．

［2］ 仝小林，張志遠，李寧，等．糖尿病腎病的中醫治療［J］．中國醫藥學報，1998，13(4):50－53．

［3］ 仝小林．論癥、證、病結合辨治模式在臨床中的應用［J］．中醫雜志，2010，51(4):300－303．

［4］ 仝小林，周強，劉文科．經方新用的思索［J］．中醫雜志，2011，52(11):901－903．

［5］ 陳欣燕，劉文科，姬航宇，等．論對癥選藥治療思路［J］．中醫雜志，2011，53(2):162－164．

［6］ 周強，仝小林．經方在糖尿病腎臟疾病治療中的運用［J］．中醫雜志，2011，53(17):1459－1462．

［7］ 劉文科，周強，甄仲，等．糖尿病終末期腎病辨治經驗舉隅［J］．中醫雜志，2010，52(8):691－693．

［8］ 仝小林，趙昱，陳良．糖尿病腎病水腫的中醫辨證治療［J］．中國臨床醫生，2005，33(10):44－46．

［9］ 仝小林，劉文科．論方藥用量策略［J］．中醫雜志，2011，53(6):469－470．