明清時期醫案中痰瘀互結證證素特征研究

王雪梅，楊梅，何丹，林麗

(云南中醫學院基礎醫學院，云南 昆明 650500)

“痰瘀相關”源于中醫學“津血同源”，津液與血，均屬陰精。而陰精為病，必然表現為津血的虧耗與留滯。津血留滯即為痰為瘀。痰水和瘀血作為陰精為病的兩個不同方面的表現形式，成為一種病理產物和致病因子，在某些特定條件下，有分有合，相互轉化。痰瘀相兼為患的病證臨床表現不但廣泛，而且復雜，諸多疑難雜癥、重癥，纏綿久病，常常與“痰瘀互結”有關。本研究在廣泛收集明清醫家醫案的基礎上，提取病位、病性證素，研究其特征及規律，以期能為痰瘀互結證辨證提供參考依據。

1 資料與方法

1．1 資料來源

明清兩代理論上有突出建樹，又有豐富臨證經驗的醫家如:明代名醫4 人，即汪機、孫一奎、喻昌、李中梓;清代名醫15 人，即高斗魁、丁甘仁、尤怡、徐大椿、薛雪、吳塘、王士雄、程文囿、蔣寶索、謝星煥、費伯雄、王泰林、陳蓮舫、張聿青、余景和;涉及醫案多達30 余本，具體醫案如下:《丁甘仁醫案》、《續名醫類案》、《清代名醫醫案精華》、《孟河費氏祖孫醫案》、《龍砂八家醫案》、《內科摘要》、《外科發揮》、《外科樞要》、《正體類要》、《女科撮要》、《保嬰撮要》、《口齒類要》、《醫驗大成》、《里中醫案》、《臨證指南醫案》、《種福堂公選醫案》、《掃葉莊醫案》、《回春錄》、《歸硯錄》、《涸溪醫案》、《景岳全書》、《本草綱目》、《古今醫統大全》、《萬病回春》、《壽世保元》、《張氏醫通》、《醫方一盤珠全集》、《類證治裁》等。

1．2 研究方法

1．2．1 納入標準

納入條件:廣泛收集明清時期醫案中明確診斷與痰瘀互結有關的病案。

剔除條件:內容與痰瘀互結證無關者;內容與痰瘀互結證有關，但未涉及痰瘀互結證癥狀、用藥等內容者。共選出符合條件的醫案59例。

1．2．2 規范數據

將醫案采用粗糙集約簡與核算法［1］進行相關處理，提取病位、病性要素。數據的數字化則利用二分類法，將規范化后的病位、病性證素按照出現標為“1”，不出現為“0”，錄入Excel表格。

2 痰瘀互結證素分析

表1 病位證素頻數分析表

表2 病性證素頻數分析表

由以上兩表看出，經過規范后，明清時期收集醫家醫案59例中共涉及9個病位證素和13個病性證素(見表1、表2)。由表1可以看出，醫案中病位證素出現高低依次為:肝、胃、肺、肌膚、經絡、心、筋骨、腎、胞宮;由表2可以看出病性證素出現高低依次為痰、瘀、氣滯、熱、氣虛、風、濕、火、陰虛、毒、血虛、寒、津虧。

對病位證素采用因主成分分析法(Principal Factor Analysis)，并以正交法(Varimax)進行因子旋轉，抽取特征值大于1的因子，結果發現特征值大于1的公共因子共有4個。結果顯示，4個因子的總方差解釋率為66．944%，大于60%，所以認為病位證素統計的數據適合做因子分析。

選出每行中公因子數相對較大的格子，則該行的癥狀屬于公因子較大的格子所對應的公因子。結果如下:因子1:經絡、筋骨;因子2:肌膚;因子3:肝、肺、脾;因子4:胃、心。

對病性證素，采用主成分分析法(Principal Factor Analysis)，并以正交法(Varimax)進行因子旋轉，抽取特征值大于1的因子，結果發現特征值大于1的公共因子共有7個。7個因子的總方差解釋率為79.065%，大于60%，所以認為病性證素統計的數據適合做因子分析。

表4為旋轉后的因子矩陣表，可將所有選項歸類為7 類因子，并根據專業知識分別進行命名。

選出每行中公因子數相對較大的格子，則該行的癥狀屬于公因子較大的格子所對應的公因子。結果如下:因子1:痰、瘀;因子2:熱、濕;因子3:風、寒;因子4:氣虛、津虧;因子5:火、毒;因子6:陰虛;因子7:氣虛。

表3 病位證素旋轉后的因子矩陣表

表4 病性證素旋轉后因子矩陣表

3 討論

“證素”，即辨證的基本要素，通過對癥狀、體征的辨識而確定其病位和病性等病理本質，亦是構成證名的基本要素，是根據中醫學理論而提煉出的具體診斷單元［2］。證候具有非線性、復雜性、多維性的特點，給證候的規范化、診斷標準的建立等帶來了困難。采用證素研究，將復雜的非線性多維多階的證候系統分解為數量相對局限、內容相對清晰的要素，從而揭示辨證的普遍規律、實質與特點，使證候診斷更為簡約、靈活、實用。本研究表明，痰瘀互結證病位頻數出現較高的為肝，可見肝氣不舒、肝不藏血是痰瘀互結證形成的重要機理，痰瘀互結證的主要病位涉及到肝、胃、肺，而唯以肝為首，實乃因肝可直接影響氣、血、水、津液的運行和輸布，當調節脾、肺、腎、三焦及膽的氣機升降。故《讀醫隨筆》中說:“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”。若肝氣條達，則血運周身，濡潤臟腑經脈，故清代唐容川說:“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”。若肝失疏泄，失其條達，肝失所藏，則血脈不暢，或血離經而妄行，則瘀血形成，血瘀于經隧，經脈血行不暢，津液也隨之受阻，從而導致痰瘀互結之變。病性證素中除去痰瘀之外，常見的病性證素以氣滯為最高，其次為熱、氣虛、風、濕、火、陰虛、毒、血虛、寒、津虧等，因此，得出明清時期對痰瘀互結證的辨治特點為病位以肝為多見，病性以氣滯為主。

本研究在頻數分析的基礎上，對病位及病性證素再進行因子分析，旨在探明證素之間的內在關系。因子分析是一種多指標數據簡化技術，從多個原始變量之間的相關關系入手，找出少數幾個潛在支配原變量間相關關系的公因子，用公因子解釋原變量間的相關性，進而實現對不可觀測因素的探索分析［3］。結果顯示:經絡、筋骨常相兼出現，且以經絡為主要病位，肝、肺、脾常相兼出現，且以肝為主要病位;胃、心相兼出現，且以胃為主要病位;病性證素中除痰、瘀之外，常見熱與濕、風與寒、氣虛與津虧、火與毒、陰虛、氣虛等常相兼出現。綜合以上分析結合專業知識，將痰瘀互結證的兼證歸納如下:第一類痰瘀阻絡證，第二類濕熱蘊膚，第三類風寒犯肺，肝郁脾虛，第四類氣虛津虧，第五類火毒內蘊，第六類心胃瘀阻，第七類虛熱內擾，第八類:血虛不榮。

［1］ 王彪，趙俊嵐，蔚淑君，等．基于模糊知識的啟發式粗糙集約簡與核算法［J］．鄭州大學學報(理學版)，2007，39(3):51－54．

［2］ 朱文鋒，張華敏．“證素”的基本特征［J］．中國中醫基礎醫學雜志，2005，11(1):17－18．

［3］ 陳民，季順欣，曲麗麗，等．基于因子分析對血脂異常患者證素提煉［J］．中華中醫藥學刊，2010，28(7):1372－1373．