心理咨詢中的心理評估層次模型

〔摘要〕心理評估是心理咨詢中重要的環(huán)節(jié)。為了保護來訪者和咨詢師各自的安全，便于分層次有重點地進行心理評估，正確篩選出工作對象，本文提出心理評估層次模型，并且按照重要性將心理評估層次模型分為五個基本層次。

〔關(guān)鍵詞〕心理咨詢；心理評估；層次模型

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1671-2684（2013）04-0007-03

在心理咨詢中，心理評估是非常重要的開始環(huán)節(jié)。系統(tǒng)的心理評估其實是有效治療的良好開端。心理治療的初始階段是開展評價和評鑒的過程，心理評估是指咨詢師通過對來訪者的言行舉止面貌的仔細觀察，參考相關(guān)的心理測驗結(jié)果，并對來訪者以及相關(guān)人員所提供的信息進行分析判斷后，根據(jù)這些信息對來訪者的認知、情感、行為、個性特征、生理狀況形成一個大致的了解，對來訪者是否存在心理問題、問題性質(zhì)、嚴重程度、是否需要心理咨詢、是否愿意接受咨詢、需要什么樣的咨詢、能否提供咨詢的一個大概分析和判斷。

心理評估是一個動態(tài)過程，貫穿于整個咨詢過程中。在咨詢與治療過程中，與來訪者進行訪談并使他們參與評估只是整個評估過程的一部分，同樣重要的是咨詢師自己的心理或內(nèi)隱活動。要切實解決當事人的心理問題或障礙，就必須對其心理狀態(tài)作一個確切的判斷，所以心理評估是治療前的決策。目前國內(nèi)外的心理咨詢師都強調(diào)心理評估的重要性，并且提出了幾種評估模式，如Leitner及其同事提出的以生活問題和最佳機能表現(xiàn)為基礎(chǔ)的非醫(yī)學術(shù)語模式，Anord Lazarus（1976）提出的BASIC ID模式等。但是一般都從心理評估維度、內(nèi)容、模式方面進行研究；在臨床咨詢實踐中，尤其是在學校咨詢中這對心理咨詢師和來訪者都存在隱患和危險。從內(nèi)容上大家都考慮了不同嚴重程度的來訪者，但是，這些都沒有從層次方面考慮，難免出現(xiàn)在咨詢了幾次之后才發(fā)現(xiàn)來訪者并不適合做咨詢，甚至在來訪者自殺了之后咨詢師才發(fā)現(xiàn)應(yīng)該做危機干預(yù)等。為了避免這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，為了避免誤診和漏診，本文提出心理咨詢中的心理評估層次模型，以幫助咨詢師在一開始就有層次、有計劃地進行評估。本文根據(jù)“梯級原則”和“安全原則”將心理評估分為五大層次。梯級原則是借用于精神病學的概念，指在對精神病人進行診斷的過程中所形成的診斷思路，一般分為三步：第一步確定是否患病，第二步確定是否為其他科的疾病，第三步確定患哪種精神類疾病。臨床上要避免來一個就診者就考慮是精神科的什么疾病的思維方式。安全原則是指按照疾病對病人來講最可能產(chǎn)生危險和傷害的程度作為最高層次的診斷。

一、最高層次——生命安全

“在心理治療開始之前，應(yīng)該解決所有的緊急事件，”“心理評估中最緊急的部分是評估自殺風險與安全性”。對于揚言或企圖要自殺或要傷害自己或他人的來訪者，咨詢師需要進行危機處理而不是心理咨詢。沒有生命談咨詢是沒有任何價值的。而且，中國人文精神的核心思想就是“重人貴生”。

處理危機的最高原則是保護來訪者及關(guān)系人（包括咨詢師本人）的安全。這時我們應(yīng)該遵循醫(yī)學倫理五原則中的最高原則——生命的神圣性（sanctity of life）。這時需要對自殺或殺人（傷人）危險進行評估。對每一個有自殺危險的病人，不管他或她有沒有符合診斷標準的精神疾病，都應(yīng)常規(guī)性地進行全面而詳細的精神狀況評估， 并重點注意精神狀況是否影響了患者控制自己行為的能力，是否影響了分析問題和解決問題的能力，是否影響了對自殺行為后果的認知。經(jīng)過評估，如果來訪者確實有想要自殺或殺人的企圖，咨詢師應(yīng)盡量幫助來訪者穩(wěn)定情緒，延緩傷人或自傷的沖動，鼓勵來訪者繼續(xù)進行心理咨詢，并與危機處理機構(gòu)協(xié)同處理此類情況，甚至送到專業(yè)醫(yī)院住院治療。

在評估過程中，萬一碰到精神病患者急性發(fā)作應(yīng)按照《民法通則》第13條和第17條規(guī)定應(yīng)將其轉(zhuǎn)介到精神科進行急診。由于抑郁癥和精神分裂癥患者受到幻覺、妄想的支配，對抗自殺意愿的能力明顯下降甚至完全喪失，自殺危險性較大。躁狂癥患者情緒太過亢奮，情緒不穩(wěn)定，容易做出自傷或傷人毀物的行為，甚至也有自殺報道。此外，酒精和藥物依賴患者也是自殺的高危人群。對懷疑邊緣人格者應(yīng)該進行詳盡的初始訪談，尤其是需要評估自殺觀念和自殺風險，自殺是治療首先需要考慮的處理內(nèi)容。

某些來訪者屬于自傷的高危人群，在咨詢評估時要特別關(guān)注。失業(yè)或無業(yè)者，生活孤獨、獨居和離婚者，疾病和軀體不適與高自殺風險有關(guān)，尤其是存在睡眠和飲食障礙個體。另外，童年喪失親人與成年后自殺企圖之間有一定的聯(lián)系。感情沖動、缺乏自控的人，以及思考問題喜歡走極端的人自殺風險較高。大量負性生活事件的發(fā)生與自殺風險也有關(guān)，尤其是近期經(jīng)歷重大生活事件者。除了自殺，我們也應(yīng)關(guān)注自殘行為，對于反復(fù)的自殘行為，要了解更多的細節(jié)，譬如割腕部位、次數(shù)、深度等。

另外，來訪者正遭受虐待或性侵犯或者正在虐待或性侵犯他人尤其是兒童或老人時，治療師需要向公安機關(guān)報案以保證相關(guān)人員的安全。病人有重大的《傳染病法》規(guī)定要上報的病情而隱瞞不報時，除約見家屬還需向有關(guān)部門舉報。為了安全，可以建議來訪者先到專業(yè)醫(yī)院進行治療。

最后，來訪者如果患有神經(jīng)性厭食癥，若其正處于嚴重營養(yǎng)不良狀態(tài)，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴重者甚至會有生命危險。這時候應(yīng)該以恢復(fù)體重為主要目標，等其體重增加、病情穩(wěn)定之后再做心理咨詢。

當然，如果來訪者不具有任何自殺自傷危險，并清晰地表露出對未來的憧憬，詢問自殺風險也許并非必要。

二、第二層次——疾病與否

排除了來訪者的安全隱患和危險后，就應(yīng)按照梯級診斷原則，判斷來訪者是否患病，患的是什么樣的病，即心理疾病還是軀體疾病抑或心身疾病；如果不屬于心理疾病，建議到醫(yī)院做更詳細檢查；若屬于心身疾病，則需要判斷軀體疾病的嚴重程度，對于急性或者嚴重影響來訪者生命安全的軀體疾病需要先治療，再輔以心理治療；如果完全屬于心理問題還要評估其程度，即“心理正?！迸c“心理異?！?。再將心理正常分為“心理健康”與“心理不健康”；根據(jù)由重到輕、由粗到細的原則把心理異常劃分為“器質(zhì)性精神障礙”和“功能性精神障礙”。器質(zhì)性精神障礙包括腦器質(zhì)性精神障礙和軀體疾病所致的精神障礙，如：軀體感染所致的精神障礙、結(jié)締組織疾病所致的精神障礙等；有無精神活性物質(zhì)以及其他治療性藥物所致精神障礙，如藥物酒精的濫用、激素的長期應(yīng)用、高血壓治療過程中是否采用鈣離子拮抗劑（鹽酸氟桂嗪）以及去甲腎上腺素耗竭劑（利血平）等。“功能性精神障礙”如精神分裂癥、心境障礙、神經(jīng)癥等。在診斷功能性精神障礙的過程中，首先要考慮精神病性（有幻覺、妄想、現(xiàn)實檢驗?zāi)芰适У龋┑木穹至寻Y、心境障礙，以及神經(jīng)癥。

心理咨詢的主要對象可分為三大類：精神正常，但遇到了與心理有關(guān)的現(xiàn)實問題并請求幫助的人群（即發(fā)展性咨詢）；精神正常，但是心理健康出現(xiàn)問題并請求幫助的人群（即心理健康咨詢）；特殊對象，即臨床治愈的精神病患者。通過疾病層次的評估，排除心理異常的來訪者，確定來訪者的問題是心理問題且適合心理咨詢。當然，并不是說所有的心理問題就一定適合并且必需通過心理咨詢才能夠解決，并不是有心理問題的人必需通過心理咨詢才能解決其問題；但是，作為一名心理咨詢?nèi)藛T，必須清楚來訪者的問題的性質(zhì)。作為心理咨詢?nèi)藛T應(yīng)該能夠判斷來訪者心理行為是否異常，如果有問題是哪一類問題，是否屬于自己能夠幫助的范圍，如果不屬于自己能夠幫助的范圍，應(yīng)該轉(zhuǎn)介到什么樣的機構(gòu)。咨詢時如果不去鑒別來訪者是否屬于心理咨詢的工作對象，這不僅阻礙咨詢心理學的學科發(fā)展，而且會傷害心理咨詢師和來訪者的利益。必須引起心理咨詢師注意的是：只需要判斷異常心理問題的性質(zhì)，不需要作出具體診斷。目前我國第一個心理衛(wèi)生條例，已于2012年1月1日正式實施的《深圳經(jīng)濟特區(qū)心理衛(wèi)生條例》明確規(guī)定，心理咨詢師不能從事精神障礙的診斷、治療。

三、第三層次——咨詢動機

經(jīng)過疾病層次的評估，排除了心理異常者，接下來需要評估來訪者是否愿意接受咨詢。有無咨詢動機、動機強弱都會影響咨詢的效果。咨詢動機的正確含義應(yīng)該是求助者具有希望通過咨詢改變自己的愿望，而不僅指是否想來咨詢的欲望。大量證據(jù)證明，接受心理治療的患者的態(tài)度和期望越積極，他們從心理治療中獲益的可能性就越大。咨詢動機不僅有強度還有方向性。也就是說來咨詢的目的確實是為了調(diào)整自己的某種狀況，而不是為了別的目的。有的來訪者來咨詢僅僅是為了能見到某位咨詢師或者獲得心理安慰、滿足，有的來訪者是對心理咨詢感到好奇，有的是把咨詢室作為避難所等。

在評估來訪者動機的時候要注意幾點：一是來訪者的痛苦程度是評估其參加心理咨詢的動機的良好指標；二是人格和情境都可能造成來訪者來做心理咨詢，真實動機水平和他們的言行并非一致。

四、第四層次——咨訪匹配

盡管來訪者愿意做心理咨詢，并且其問題屬于心理咨詢范圍，但是并非所有的來訪者都適合咨詢，來訪者的某些因素將直接影響到咨詢效果。此外，也不是適合咨詢的來訪者都適合于每一個咨詢師，來訪者與咨詢師的匹配也相當重要。咨詢師要知道什么樣的來訪者適合咨詢，什么樣的來訪者、什么樣的問題適合自己，否則就可能事倍功半甚至無效，還可能帶來副作用。來訪者的特點以及來訪者與咨詢師的匹配程度將直接影響咨詢與治療的效果。

匹配性包括兩個方面：一是咨詢師與來訪者心理相容，彼此相互接受、相互容納、相互吸引；二是來訪者的特征恰好與咨詢師所擅長的相吻合，從而使得咨詢效果顯著。比如，某咨詢師擅長對某一人群的咨詢（如兒童、婦女等），在處理某些問題上很有經(jīng)驗（如家庭關(guān)系等），專長于某一種理論（精神分析理論、行為主義理論）、某一種方法（如行為療法），而來訪者的特征又恰好符合該咨詢師的特長，那么，在這種情況下更容易取得良好的咨詢效果。

由于每位咨詢師所受到的訓練不同，加上自身條件（年齡、經(jīng)驗、性別）的限制，其擅長的咨詢內(nèi)容也會有所不同。比如，從事家庭婚姻咨詢的咨詢者對學校心理咨詢就不一定很熟練，而一直從事青少年心理咨詢的咨詢者對成人心理咨詢則不會很在行。再比如，一位未婚的男性咨詢師對解決婚姻危機可能會力不從心，一位年輕女性咨詢師接待由于性生活不協(xié)調(diào)而導致夫妻矛盾的男性來訪者也不大恰當。所以說，對于特定的咨詢師來說，并非所有的來訪者都適合自己。

五、第五層次——經(jīng)驗與資源

在心理評估的最后階段一定要了解來訪者的自身資源及其應(yīng)對方式。在很多文化中，心理咨詢是人們在嘗盡所有其他辦法之后的最后選擇。中國人在出現(xiàn)心理問題時，一般習慣于先自己想方設(shè)法解決問題，然后尋求親友安慰，最后才尋求專業(yè)心理咨詢或精神科治療。所以，在評估過程中要充分了解來訪者是否有過咨詢經(jīng)驗，過去是因為什么問題去做咨詢，咨詢效果如何，從而可以判斷來訪者為什么現(xiàn)在來尋求心理咨詢，出于何種咨詢動機以及對心理咨詢的理解和接受程度。同時，對于咨詢師來講，避免重蹈覆轍，至少咨詢師可以汲取前一位咨詢師的教訓，從而尋找新的方法和路徑。

咨詢師需要評估來訪者的社會支持系統(tǒng)數(shù)量與質(zhì)量，來訪者經(jīng)常能夠/愿意接受這些社會支持系統(tǒng)嗎？社會支持增加了個人幸福感，也讓來訪者有機會去聽取如何應(yīng)對問題的建議。有研究表明，社會支持有助于促進內(nèi)分泌、心血管和免疫等系統(tǒng)的功能。所以，咨詢師對來訪者自身資源的分析，有助于了解來訪者的認知方式、防御機制、應(yīng)對方式、人格特征等，讓來訪者真正主動承擔合作解決問題的責任，而不是把問題交給咨詢師單方面來處理。另外，讓來訪者意識到自己還有解決問題的能力，可以幫助來訪者主動去發(fā)現(xiàn)、尋求和獲取身邊的資源，看到解決問題的希望，提高解決問題的能力。

心理咨詢師于2002年才正式成為我國的一種新職業(yè)。成為心理咨詢師的門檻相當?shù)?，只要具有心理學、教育學、醫(yī)學教育大專學歷，經(jīng)過500學時的培訓后就可以參加心理咨詢師資格考試，成績合格者就取得了心理咨詢師的資格。這些參加培訓的學員來源復(fù)雜，有的以前從未接觸過心理學，加之學歷低，其中有的僅有中專學歷或高中學歷甚至初中學歷，從而導致心理咨詢從業(yè)人員良莠不齊，甚至濫竽充數(shù)，使人們對心理咨詢產(chǎn)生了諸多誤解。然而在美國，臨床專業(yè)咨詢師和社工師都必須是本專業(yè)碩士及以上學歷。

與西方發(fā)達國家相比，中國目前心理咨詢師從業(yè)人員少、缺口很大，為了滿足人們的心理健康需求，門檻低，“短、平、快”的培訓模式在某種程度上可以理解。在這種背景之下培養(yǎng)的心理咨詢師以及初學者，在心理咨詢過程中更加需要嚴格按照心理評估層次模型，有的放矢，做好評估工作，真正找準自己工作的對象。照此才能既保護好來訪者的利益，也能保護好咨詢師自身利益，最終才能促進心理咨詢行業(yè)的健康發(fā)展。

主要參考文獻：

［1］（美）班德·麥斯納著，鐘慧等譯.心理治療師的問答藝術(shù)［M］.北京：世界圖書出版公司，2008：65.

［2］（美）歐文B.韋納著，周博林譯.心理治療的原則［M］.成都：四川人民出版社，2007：59.

［3］張厚粲.實用心理評估［M］.北京：中國輕工業(yè)出版社，2005：2

［4］（美）Sherry Cormier，Paula S Nurius著，張建新等譯，心理咨詢師的問診策略［M］.第6版，北京：中國輕工業(yè)出版社，2009：197.

［5］（美） Elizabeth Reynolds Welfel著，高申春等譯，心理咨詢的過程——多元理論取向的整合探索［M］.北京：高等教育出版社，2009：156-157.

［6］朱艷麗 趙山明.心理咨詢問題的三層面分類［J］.醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版）， 2008， 29（11）：64.

［7］楊世昌，馮硯國.精神疾病案例診斷思路［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：17.

［8］（美）莫瑞森著，李歡歡，石川譯.精神科臨床診斷 ［M］.北京：中國輕工業(yè)出版社，2009：15.

［9］王明.太平經(jīng)合?！ぞ砥呤跰］. 北京：中華書局，1960.

（作者單位：1.成都中醫(yī)藥大學心理與遺傳教研室，成都，610075；２.貴州省銅仁學院教育科學系，銅仁，554300）

編輯 / 楊 怡 終校 / 于 洪