診斷肝纖維化要不要做穿刺

一天，患者小張走進了我的診室。他說：“我患慢性乙型肝炎已經(jīng)5年了，經(jīng)常右腹脹痛，不知道是不是患了肝硬化？需不需要治療？”

我仔細查看了小張隨身帶來的病史資料。他最近的檢查報告顯示：肝功能僅谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）輕度增高，其余指標未見明顯異常；乙肝血清標志物為小三陽，HBV-DNA是2×103拷貝/毫升；血常規(guī)各指標均在正常范圍，凝血酶原時間14秒；B超檢查見肝臟大小正常，表面稍毛糙，肝內(nèi)光點較密增粗，血管走向尚清晰，門靜脈直徑12毫米；脾臟大小正常，脾靜脈直徑7毫米。

隨后，我讓小張?zhí)稍谠\察床上進行查體，其面色偏暗，但皮膚和眼睛鞏膜無黃染，未找到蜘蛛痣，也沒有肝掌。腹部平軟無壓痛，腹壁靜脈未顯露，肝脾未摸到。

等小張重新落座后，我對他說：“根據(jù)病史和各項檢查資料以及查體，你患有慢性乙型病毒肝炎的診斷是明確的（編者注：僅為乙肝小三陽，肝功能正常且沒有癥狀者屬乙肝病毒攜帶者，這種情況只需半年左右復(fù)查乙肝兩對半和肝功能即可，不必進行治療），還沒有證據(jù)表明你已經(jīng)到了肝硬化階段，你的血清白蛋白含量、凝血酶原時間、門靜脈和脾靜脈的直徑以及脾臟大小均在正常OZFAhagTL9yW+mOh0j0bWKwrQnMTwkq7tsG600nuz04=范圍，也沒有出現(xiàn)肝硬化時典型的蜘蛛痣和肝掌。B超顯示肝內(nèi)血管走向尚清晰，提示肝臟的正常結(jié)構(gòu)還沒有破壞。”

“那我是否會向肝硬化發(fā)展呢？”小張著急地問。

“有這種可能性。”我答道。“你的B超檢查顯示肝臟表面稍毛糙，肝內(nèi)光點較密增粗，血管走向已有點不清晰，門靜脈直徑和凝血酶原時間已達到正常值上限，這就是肝纖維化的信號。肝纖維化是向肝硬化進展的前期階段，明確肝纖維化的診斷有賴于肝穿刺活檢。”

“什么是肝穿刺？會不會很危險？”小張掩飾不住內(nèi)心的緊張。

“肝穿刺是肝穿刺活體組織檢查術(shù)的簡稱。患者通常要局部麻醉，運用負壓吸引一秒鐘穿刺技術(shù)，在B超、CT的定位和引導(dǎo)下，經(jīng)皮膚穿刺，或在腹腔鏡的監(jiān)視下直接穿刺。穿刺獲取肝臟標本一般約10～25毫克，經(jīng)過處理后作病理組織學(xué)、免疫組化等染色，在顯微鏡下觀察肝臟組織和細胞形態(tài)。肝穿刺病理學(xué)檢查主要用于各種肝臟疾病的鑒別診斷，如鑒別黃疽的性質(zhì)和產(chǎn)生的原因，了解肝臟病變的程度和活動性，提供各型病毒性肝炎的病原學(xué)診斷依據(jù)，發(fā)現(xiàn)早期、靜止期或尚在代償期的肝硬化，判別臨床療效，尤其在確定肝纖維化嚴重程度上是國際公認的‘金標準’。此外，肝穿刺還可以用于診斷性治療，如肝膿腫穿刺排膿、肝囊腫抽液、肝癌瘤內(nèi)注射藥物或無水酒精等。

肝穿刺用于臨床已有100余年的歷史，隨著穿刺器械和操作方法的不斷改進，現(xiàn)在普遍采用Menghini一秒鐘肝穿刺法，方便安全，成功率高，且無明顯不良反應(yīng)。如嚴格按照肝穿刺的適應(yīng)證和禁忌證選擇患者，術(shù)前術(shù)后做好充分的準備與護理，不會加重原有的病情。”我詳細向他介紹了肝穿刺的基本知識。

“醫(yī)生，聽了您的介紹，我對肝穿刺有了認識。”小張接口道，“但聽病友介紹，現(xiàn)在許多醫(yī)院都在開展肝纖維化四項指標的檢查，只要抽血化驗就能診斷，我們患者更容易接受，不是更好嗎？”

“所謂診斷肝纖維化的四項指標，指的是透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原和層黏蛋白，它們在血清中的濃度對診斷肝纖維化有一定的參考價值。但不能一錘定音，也不能根據(jù)這四項指標的濃度高低準確判別肝纖維化的嚴重程度。因此，不能替代肝穿刺和病理學(xué)檢查。”我答道。

“醫(yī)生，我相信您對我的診斷是正確的。但我想知道現(xiàn)在有沒有治療的特效藥，如果服藥后我感覺舒服 ，就說明治療有效，我就能不做肝穿刺了吧。”小張說出了自己的想法。

我笑了笑：“這種判斷并不準確。在研究抗纖維化新藥配方的過程中，研究者就曾發(fā)現(xiàn)，個人服藥后的感覺跟實際情況有明顯差異，說明個人感覺有時并不可靠。”

“哦，我懂了。” 小張低頭思考片刻后，抬起頭來：“醫(yī)生，請為我安排檢查時間吧！”