H7N9禽流感會(huì)卷土重來(lái)嗎？

中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)通報(bào)，截至2013年7月31日，中國(guó)內(nèi)地共報(bào)告133例人感染H7N9禽流感確診病例，其中死亡44人。由于關(guān)閉了活家禽市場(chǎng)和天氣回暖，H7N9禽流感在夏天似乎銷聲匿跡。但是，隨著秋冬季節(jié)的來(lái)臨，H7N9禽流感有可能卷土重來(lái)，而且很可能比春季的流行更為嚴(yán)重。

盡管禽流感病毒的喜寒怕熱特點(diǎn)使其在秋冬季更有傳染性，但是，決定其是否流行的有幾個(gè)因素。一是病毒是否變異并易于人傳人，二是傳播的方式是否更為簡(jiǎn)單易行，三是現(xiàn)有的藥物對(duì)其是否更有效。

人與人之間的傳播值得警惕

研究人員認(rèn)為，H7N9禽流感病毒一旦變異并在人與人之間傳染，就有可能引起大流行。盡管現(xiàn)在還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)H7N9禽流感可以人傳人，但臨床出現(xiàn)的個(gè)別病例已經(jīng)提示，H7N9病毒很有可能發(fā)展到人傳人。

2013年4月，上海曾發(fā)生父子之間、夫妻之間等3例家庭聚集性H7N9禽流感病例。當(dāng)時(shí)，中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、中國(guó)疾控中心衛(wèi)生應(yīng)急中心都表示，不排除H7N9病毒存在有限人傳人的能力。

2013年8月7日，英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（BMJ）在線發(fā)表了一篇可能因H7N9病毒人與人傳播導(dǎo)致的家庭聚集性病例的研究報(bào)告。2013年5月，無(wú)錫一對(duì)父女先后死于H7N9禽流感。最初發(fā)病的是60歲的父親，于3月11日入院治療。

這位老人在接觸活禽后五六天發(fā)病。入院治療后，患者癥狀開(kāi)始惡化，5月4日死于器官衰竭。他的女兒以前并沒(méi)有直接接觸活禽，后來(lái)一直照顧生病的父親，但沒(méi)有采取防護(hù)措施，在大約與父親最后接觸的一星期之后發(fā)病，后來(lái)也死于器官衰竭。

研究人員分析，女兒從患病父親那里染上H7N9禽流感的主要原因是沒(méi)有自我保護(hù)。女兒可能是在護(hù)理父親時(shí)幫助清理其口腔中的痰液，由此感染發(fā)病。但是，其他也接觸過(guò)這位60歲病人的親屬以及與病人住在同一病房的其他病人都沒(méi)有感染禽流感。這表明，H7N9病毒可能不是通過(guò)空氣（飛沫或ee0332727b63ec3c81fc46f76fbc219dfc7e2a82030de85676a3453e20f33522氣溶膠）傳播的，而是通過(guò)直接接觸病人的呼吸道分泌物而傳染。

另外，60歲父親傳染女兒也可能與血緣有關(guān)系。因?yàn)椋先说呐鲆苍芮薪佑|老人并參與護(hù)理，但是并沒(méi)有被傳染。這說(shuō)明，沒(méi)有血緣關(guān)系的人接觸病人的分泌物發(fā)生感染的可能性不大，有血緣關(guān)系的人直接接觸病人的分泌物則有可能被傳染。根據(jù)調(diào)查，與這對(duì)患病父女有密切接觸的共有43人，他們?nèi)紱](méi)有染病，說(shuō)明目前H7N9病毒人際的傳播能力有限。

從父女兩個(gè)病例的臨床標(biāo)本中分離的病毒的基因測(cè)序和功能氨基酸位點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)，病毒與此前從其他病人身上分離的病毒一樣，沒(méi)有關(guān)鍵的功能氨基酸位點(diǎn)發(fā)生突變，該病毒的受體仍然是禽類。這些情況表明，目前H7N9禽流感傳染人的能力很有限，而且病毒沒(méi)有發(fā)生變異。但是，隨著秋冬季節(jié)來(lái)臨，需要密切關(guān)注病毒是否發(fā)生變異。臨床和公共衛(wèi)生研究人員一旦發(fā)現(xiàn)H7N9禽流感病毒感染引起的聚集性病例增多，就應(yīng)提高警覺(jué)，并通報(bào)疫情，因?yàn)檫@是病毒變異從而增強(qiáng)在人與人之間傳播能力的征兆。

傳播途徑可能發(fā)生變化

雖然對(duì)無(wú)錫父女禽流感傳播病例的分析排除了H7N9禽流感并非是經(jīng)空氣中的飛沫傳播，而是直接接觸呼吸道分泌物傳播，但是，近期的一項(xiàng)研究表明，H7N9病毒可以通過(guò)飛沫高效傳播。

中國(guó)農(nóng)業(yè)科學(xué)院哈爾濱獸醫(yī)研究所陳化蘭研究小組于2013年7月19日在美國(guó)《科學(xué)》雜志在線發(fā)表一項(xiàng)研究結(jié)果，證明H7N9病毒侵入人體發(fā)生突變后，對(duì)哺乳動(dòng)物的致病力與水平傳播能力得到明顯增強(qiáng)，H7N9病毒有可能發(fā)展為人傳人。

研究人員提取了2株禽體H7N9病毒和3株人體H7N9病毒，測(cè)試了這5株病毒在雪貂之間通過(guò)空氣傳播的能力。結(jié)果顯示，3株人體分離病毒在雪貂中的復(fù)制能力明顯強(qiáng)于2株禽體分離病毒。其中1株禽體分離病毒和所有3株人體分離病毒在雪貂中都可經(jīng)呼吸道飛沫傳播，其中1株人體分離病毒傳播效率最高。這說(shuō)明，人體的H7N9病毒可經(jīng)飛沫在雪貂中高效傳播。

盡管此項(xiàng)研究并沒(méi)有直接證明人體H7N9病毒和禽體H7N9病毒可以在人與人之間經(jīng)飛沫直接傳播，但由于雪貂與人類有某種相似性，研究人員認(rèn)為，如果H7N9病毒發(fā)生變異，很可能在人與人之間經(jīng)空氣傳播，在秋天和冬天不能掉以輕心。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心國(guó)家流感中心主任舒躍龍研究小組發(fā)現(xiàn)，H7N9是一種新型禽流感病毒，較H5N1禽流感病毒更容易感染人。此外，H7N9病毒可以在人的氣管和肺部組織有效復(fù)制，但在肺部組織的復(fù)制效率遠(yuǎn)高于氣管組織。這種復(fù)制效率的差異可能是目前該病毒不能造成有效人際傳播的原因。

換句話說(shuō)，舒躍龍等人的研究提示，即便H7N9病毒可能發(fā)生變異并且可以通過(guò)飛沫傳播，但是，由于目前該病毒在人的氣管組織中復(fù)制能力較低，所以還不會(huì)引起大規(guī)模的人傳人。盡管如此，在秋冬季節(jié)，也需要研究人員密切關(guān)注和監(jiān)測(cè)H7N9病毒的傳播方式和效率。

此外，舒躍龍等人的研究也解答了為何H7N9病毒具有致命性。當(dāng)H7N9禽流感病毒感染人以后，人體的免疫系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)以抗御病毒。不過(guò)，H7N9禽流感病毒往往會(huì)觸發(fā)機(jī)體過(guò)度的、激烈的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致很多細(xì)胞因子表達(dá)異常升高，從而對(duì)人體組織造成更大的病理?yè)p傷，反而導(dǎo)致病情加重，出現(xiàn)死亡。

此外，香港大學(xué)與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究人員的另一項(xiàng)研究既為H7N9禽流感的人傳人提供了新線索，也提出了H7N9禽流感傳播的另一種可能的途徑。研究人員發(fā)現(xiàn)，在浙江省6名H7N9禽流感死亡患者當(dāng)中有4人的糞便攜帶H7N9病毒，據(jù)此研究人員認(rèn)為H7N9禽流感可能通過(guò)人類糞便傳播，因?yàn)榧S便攜帶的流感病毒會(huì)污染周圍環(huán)境，比如，病毒可能通過(guò)污水管道擴(kuò)散。

此前也有研究結(jié)果證明，即便是普通的季節(jié)性流感，在患者排泄物中也會(huì)有流感病毒。但是，排泄物中的病毒傳播效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于飛沫傳播。因此，有的研究人員認(rèn)為，盡管H7N9病毒可以通過(guò)糞便等排泄物傳播，但流感病毒的主要傳播途徑還是通過(guò)上呼吸道，而消化道的傳播則與病毒何時(shí)排毒、排毒后病毒載量的多少等相關(guān)。所以，目前的研究只能說(shuō)明禽流感有多種傳播途徑，但傳播的效果有多大，還需要更多的研究結(jié)果來(lái)證實(shí)。不過(guò)，關(guān)注禽流感病毒通過(guò)排泄物傳播對(duì)H7N9病毒感染的防控也有重要意義。

治療和預(yù)防

目前，無(wú)論對(duì)何種亞型的禽流感，達(dá)菲都是有效的藥物，對(duì)H7N9禽流感也是如此。

達(dá)菲的作用機(jī)制是抑制病毒復(fù)制。禽流感病毒中的血凝素（HA）是幫助病毒吸附宿主的蛋白，神經(jīng)氨酸酶（NA）是幫助病毒在宿主體內(nèi)大量復(fù)制增殖的蛋白。達(dá)菲等藥物是針對(duì)神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，在發(fā)病的前48小時(shí)是病毒復(fù)制的高發(fā)期，早期使用達(dá)菲等藥物可有效阻止病毒復(fù)制。實(shí)驗(yàn)表明，人體內(nèi)分離的病毒株對(duì)達(dá)菲很敏感。

但是，現(xiàn)在也有研究表明，H7N9禽流感病毒已經(jīng)對(duì)達(dá)菲產(chǎn)生了耐藥性。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)分子病毒學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任袁正宏的研究小組于2013年5月底在英國(guó)《柳葉刀》雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果提示，H7N9禽流感病毒確實(shí)對(duì)達(dá)菲有某種程度的耐藥性。

袁正宏研究小組對(duì)2013年3月～4月上海出現(xiàn)的禽流感病例收集病毒樣本，并在后來(lái)進(jìn)行研究分析。他們收集了病人在治療過(guò)程中多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的咽拭子、血液、尿液和糞便標(biāo)本，此后使用先進(jìn)的自行設(shè)計(jì)的熒光定量RT-PCR方法對(duì)上述標(biāo)本中的H7N9病毒核酸載量進(jìn)行定量檢測(cè)，并對(duì)其中14例患者進(jìn)行了病毒載量與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析。

結(jié)果顯示，達(dá)菲治療病癥較輕的患者后，病人咽拭子的病毒載量顯著下降并較快轉(zhuǎn)陰；但用達(dá)菲持續(xù)治療重癥患者，特別是在后期需要依靠人工肺治療的患者后，病人咽拭子的病毒核酸載量呈持續(xù)陽(yáng)性，甚至出現(xiàn)載量進(jìn)一步升高的罕見(jiàn)現(xiàn)象，個(gè)別患者在達(dá)菲抗病毒治療19天后仍在其咽拭子標(biāo)本中檢測(cè)到H7N9病毒的重要組成部分——核酸。這表明，H7N9禽流感重癥病人對(duì)達(dá)菲具有耐藥性。病毒的抗藥性或許與病毒的突變有關(guān)。病毒在藥物攻擊下可能產(chǎn)生突變，以應(yīng)對(duì)藥物的殺傷作用，因而導(dǎo)致H7N9禽流感病毒出現(xiàn)耐藥性。

當(dāng)然，這個(gè)研究只是說(shuō)明，H7N9禽流感重癥患者才對(duì)達(dá)菲產(chǎn)生了抗藥性，達(dá)菲治療依然對(duì)絕大部分患者有效。而且，目前對(duì)抗禽流感病毒的藥物除了達(dá)菲，還有扎那米韋、帕那米韋，即便病毒對(duì)達(dá)菲耐藥，還可以使用后兩種藥物進(jìn)行治療，沒(méi)有必要過(guò)分擔(dān)憂。當(dāng)然，在未來(lái)除了要加快新藥研發(fā)的步子外，還必須在達(dá)菲治療前和治療過(guò)程中對(duì)病毒載量和耐藥基因位點(diǎn)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案，以提高救治成功率。

另一方面，從目前的情況看，H7N9禽流感的致病性并非十分嚴(yán)重，即便染病，也有更多的機(jī)會(huì)治愈。2013年6月底在英國(guó)《柳葉刀》雜志發(fā)表的由中國(guó)疾控中心和香港大學(xué)研究人員合作完成的兩項(xiàng)研究為公眾了解H7N9禽流感的嚴(yán)重性和致命性提供了較多的信息。

一項(xiàng)研究指出，在中國(guó)城市地區(qū)，H7N9和H5N1病例都是男性明顯多于女性。H7N9病例一半以上為60歲及以上的老年人，但H5N1病例以青壯年為主；H7N9住院病例的死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于H5N1病例；城市和農(nóng)村地區(qū)H7N9病例的平均密切接觸者人數(shù)分別是21人和18人，都顯著低于H5N1病例的密切接觸者平均人數(shù)（城市90人，農(nóng)村63人）；H7N9病例發(fā)病至實(shí)驗(yàn)室確診的平均間隔時(shí)間比H5N1病例縮短了2.4天，但在醫(yī)院治療時(shí)間明顯長(zhǎng)于H5N1病例。

另一篇研究指出，人感染H7N9禽流感住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)為36%，臨床嚴(yán)重性低于H5N1禽流感，因?yàn)楹笳叩牟∷缆蕿?0%，住院死亡風(fēng)險(xiǎn)為70%。而且，H7N9禽流感病毒存在一定的輕癥感染和無(wú)癥狀感染。

這兩項(xiàng)研究都表明，與H5N1禽流感相比，H7N9禽流感的致命性更低，發(fā)病后的確診時(shí)間更短，也更有利于治療，只是住院治療時(shí)間長(zhǎng)于H5N1禽流感患者。

另一方面，個(gè)人在生活中加強(qiáng)防范，完全可以減少禽流感的感染和發(fā)病。例如，公眾應(yīng)盡可能減少與禽類不必要的接觸，尤其是與病、死禽的接觸。當(dāng)然，接觸禽類也并不可怕，只要在接觸禽類后用肥皂或洗手液洗手，就具有保護(hù)作用，而僅用清水洗手則沒(méi)有保護(hù)效果。

另外，針對(duì)禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)的特點(diǎn)，在烹制禽類和雞蛋時(shí)，應(yīng)在65℃以上溫度下烹煮30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上，這就可以滅活病毒。公眾在生活中也不要吃五六分熟的雞肉、半生或生的雞蛋等食物。處理雞蛋時(shí)，蛋殼也應(yīng)用流水清洗。

如果家里有病人，護(hù)理和接觸病人時(shí)需要做好個(gè)人防護(hù)（戴口罩和手套），在處理病人的分泌物后，要及時(shí)洗手和消毒，以防止被感染。另外，保持個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，每天開(kāi)窗1次～2次換氣，每次半小時(shí)，平時(shí)多進(jìn)行體育鍛煉，以增加抵抗力等，這些都是預(yù)防禽流感的有效措施。

另一方面，人們也盼望著H7N9禽流感疫苗和相關(guān)藥物的早日問(wèn)世。

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