和碩縣2013年新農合工作情況調研報告

[摘 要]：新型農村合作醫療制度是農民自愿參加的，政府有組織、有投入的一種互助共濟制度。是一種基本的醫療保障機制。改善了農民群眾的生活，促進了和諧社會。做好新型農村合作醫療工作，對實現農民群眾利益意義重大。

[關鍵詞]：新農合 情況 調研

新農合制度是構建農村醫療衛生保健體系的重要舉措，是切實緩解廣大農民群眾“因病致貧”、“因病返貧”問題的重要途經。近日，我對和碩縣2013年新農合的實施情況作了調研，通過聽取匯報，深入有關部門、村衛生室以及農戶家中，廣泛聽取意見建議，對新農合實施情況進行調研，現將我調研情況，存在問題和對策簡要分析如下：

一、新農合現狀

（一）定點醫療機構情況

全縣設立各級定點醫療機構68家，其中區級定點醫療機構28家、州級定點醫療機構7家、縣級醫療機構3家、鄉級定點醫療機構7家、村級定點醫療機構23家。

（二）農牧民參合情況

2013年，全縣參加新型農牧區合作醫療的農牧民為29251人（其中民政代繳2688人），參合率為99%，較2012年提高0.6個百分點。

（三）基金籌集情況

2013年，我縣籌資標準為350元/人（其中中央補助188元/人，自治區補助51元/人，自治州補助10元/人，縣補助41元/人，個人繳納60元），應到位新農合基金1023.79萬元。截至目前實際到位889.96萬元（其中農牧民個人籌資175.51萬元，縣配套119.93萬元，州級配套29.25萬元，區級配套預撥140萬元，中央財政預撥425萬元，利息收入0.27萬元）。基金到位率為86.93%。歷年基金結余136.6萬元（含風險基金82.62萬元）。

（四）合作醫療基金支出情況

2013年，我縣新農合實行“住院統籌+門診統籌+大病統籌”補償模式。1-4月份，補償20723人次，受益面70.85%，新農合基金共支出481.27萬元，使用率為58.03%（應籌集基金的占比）。其中：住院補償支出435.63萬元，較去年同期增加210.8萬元。門診統籌支出45.64萬元（含一般診療費12.30萬元，一般慢病1.30萬元），較去年同期增加45.15萬元。

2013年縣內各定點醫療機構實行“總額預付、定額包干、超支不補”的資金分配使用方法。縣醫院分配資金110萬元，已使用補償資金87.65萬元，占分配資金的79.68%。解放軍第五四六醫院分配資金110萬元，已使用補償資金75.42萬元，占分配資金68.56%。特吾里克鎮中心衛生院分配資金125萬元，已使用補償資金62.04萬元，占分配資金49.63%。烏什塔拉鄉衛生院分配資金70萬元，已使用補償資金24萬元，占分配資金34.29%。塔哈其鄉衛生院分配資金85萬元，已使用補償資金25.42萬元，占分配資金29.91%。蘇哈特衛生院分配資金21萬元，已使用補償資金10.2萬元，占分配資金48.57%。新塔熱衛生院分配資金10萬元，已使用補償資金5.46萬元，占分配資金54.6%。曲惠鄉衛生院分配資金8萬元，已使用補償資金8.92萬元，占分配資金111.5%。乃仁克爾鄉衛生院分配資金2萬元，已使用補償資金1.2萬元，占分配資金60%。

二、存在的問題

根據以上1至4月份的新農合工作情況，新農合基金面臨巨大壓力，在運行過程中存在的問題如下：

1、掛床率高。結合合管中心平常督查情況，普遍存在掛床現象。鄉鎮衛生院平均掛床率在70%左右，縣醫院疼痛科、中醫科平均掛床率60%左右。

2、住院率、門診就診率高。1-4月住院率為8.68%，較同期增加1.83%。預計2013年住院率在26%左右，超出全國平均住院率的16個百分點。全縣門診就診率為62.17%。其中就診率高的衛生院有：蘇哈特99%、新塔熱86.16%、塔哈其81.68%、曲惠66.9%、乃仁克爾49.1%。經過以上數據反映：（1）住院率、門診就診率越高，基金透支風險越大；（2）部分醫療機構過于注重經濟效益，對患者進行小病大治，短病長治，門診轉住院，一人使用多張合作醫療卡，不合理檢查、用藥、治療等的現象存在；（3）普遍存在門診診斷與用藥不相符的現象；（4）超量開藥；（5）頻繁開具無化驗憑據的營養藥品及鈣制品；（6）不能理性引導患者就診，變相增加新農合資金支出。

3、次均住院費用高。縣內縣級定點醫療機構住院926人次，比去年同期增加374人次，次均住院費用2769.13元，同比增加640.99元。鄉級定點醫構住院1027人次，與去年同期增加90人次，次均住院費用1057.58元，同比增加253.09元。縣外住院586人次，與去年同期增加215人次，次均住院費用7359.53元，同比下降225.9元。均費用越高，農牧民的負擔越重，基金風險越大。導致次均費用高的原因有：（1）住院率、平均住院天數過高。經第一季度核算，部分醫療機構存在住院率、平均住院天數過高的現象：縣醫院住院率1.35%、平均住院天數12.7天；解放軍第五四六醫院住院率1.1%；特吾里克鎮中心衛生院住院率1%，平均住院天數8.7天；烏什塔拉鄉衛生院住院率2.5%；塔哈其鄉衛生院平均住院天數7.2天；（2）不合理檢查、收費、用藥，小病大治；（3）診斷與用藥、檢查，費用清單與醫囑、病歷資料不符；（4）輔助檢查單日期與住院日期不符、輔助檢查無結果；（5）住院標準掌握不嚴格。

4、活動性肺結核納入新農合補償加重新農合基金支出。根據《新疆維吾爾自治區農村居民活動性肺結核醫療保障工作實施方案（試行）的通知》要求，從2013年5月起，對活動性肺結核參合患者的實際報銷比例門診達到100%，住院達到90%。

5、特殊重大疾病補償加重基金透支風險。按照自治區要求2013年納入22類83種疾病為特殊重大疾病，限額管理，指定定點醫療機構住院治療，新農合按照限額100%報銷，是民政低保人員由新農合承擔70%，民政承擔30%。0-14歲先心病兒童實行4：3：3春苗工程管理（新農合為40%，區財政、縣民政各30%）。1-4月共支付春苗工程款5.54萬元。1例兒童白血病補償資金3.44萬元（注：我縣有兩名白血病兒童）。

6、縣內醫療機構醫療技術和設備薄弱。患重病和大病的農牧民群眾不得不轉上級醫院診治，加重了農牧民的經濟負擔，加大了新農合基金的支出，導致新農合基金存在安全運行隱患，2013年1-4月轉院率為23.7%。

7、工作經費少，無交通工具，致使監管滯后。縣合管中心只有人頭經費和應參合農牧民的0.5元/人/年，因宣傳，定期與不定期對醫療單位的病歷、處方、門診轉住院、小病大治、掛床，并入戶調查冒名頂替報銷、超范圍用藥、超范圍檢查、意外傷害入戶調查等任務繁重，為便于開展工作，需要把應參合農牧民0.5元/人/年調整為1元/人/年，以及新農合宣傳經費列入財政預算。急需解決縣合管中心交通工具，滿足現有工作開展。

8、缺乏臨床專業技術人員。縣合管中心編制12名，缺編2名，只有1名臨床專業，對醫療機構的醫療服務規范（病歷、處方等）監管力度缺乏，跟蹤隨訪也造成一定難度。

三、采取的主要措施

1、縣合管中心嚴格按照《關于印發和碩縣2013年度縣內新農合定點醫療機構補償資金分配方案的通知》（碩衛〔2013〕65號）要求，按月支付分配資金的90%。

2、掛床住院（不在院）、門診轉住院、小病大治、短病長治、用藥與診斷不符產生的補償費用、一律由醫療機構自負（當月核減）。

3、嚴格控制月次均住院費用。2013年縣人民醫院、解放軍第五四六醫院月次均住院費用控制在 2200元以內，特吾里克鎮中心衛生院月次均住院費用控制在1200元以內，烏什塔拉鄉衛生院和塔哈其鄉衛生院月次均住院費用控制在700元以內，蘇哈特鄉衛生院、新塔熱鄉衛生院、曲惠鄉衛生院、乃仁克爾鄉衛生院月次均住院費用控制在500元以內。對超出控制范圍部分的醫療費用，縣合管中心從當月的補償資金核減。

4、嚴格控制住院率。根據2011年至2012年兩年縣內定點醫療機構住院情況，結合全縣參合人口數，縣級定點醫療機構年住院率應分別控制在3.2%以內，特吾里克鎮中心衛生院年住院率控制在3.2%以內；結合本鄉參合人口數：1、烏什塔拉鄉衛生院和塔哈其鄉衛生院年住院率應分別控制在8%以內；2、蘇哈特鄉衛生院、新塔熱鄉衛生院、曲惠鄉衛生院、乃仁克爾鄉衛生院年住院率控制分別在6%以內。縣合管中心以季度為周期，每季度核算一次，住院率一旦超出以上規定，按照實際超出人數的季度人均補償費用進行核減。

5、實行住院天數指標控制。縣內定點醫療機構在本院住院的參合患者，年平均住院天數應嚴格控制在（縣級醫療機構≤10天，特吾里克鎮中心衛生院≤8天，烏什塔拉鄉衛生院和塔哈其鄉衛生院≤7天，蘇哈特鄉衛生院、新塔熱鄉衛生院、曲惠鄉衛生院、乃仁克爾鄉衛生院≤5天）。每超出0.1天，核減0.1天的補償資金。

6、杜絕大處方現象。鄉級定點醫療機構門診處方月次均費用<35元、村級<15元。超出此范圍的從當月補償資金中核減。

7、縣級定點醫療機構每月使用目錄外藥品和診療費用占醫藥總費的比例不得超過5%，鄉級定點醫療機構不得使用目錄外藥品和目錄外診療項目。

8、定點醫療機構要轉變觀念、進一步改變工作作風。轉變原“患者指導醫生開藥”為“醫生指導患者合理用藥”的服務模式，更好地為群眾服務，樹立良好醫德醫風的目的，使政府的這項“民生工程”落到實處。

9、轉變患者觀念，規范醫療服務行為。加強宣傳，做好新農合資金收入、支出、患者流向公示，轉變患者由“關心自付醫療費用”為“關心總醫療費用”的觀念，以達到共同監督新農合資金的使用管理，提高政府公信力的目的。