隧道式鎖骨下靜脈置管的應用與護理體會

【摘要】目的：建立良好的靜脈通路，保證各種藥物及靜脈營養液及時準確輸入，減輕病人痛苦。方法：對128例長期靜脈輸液及腸外營養的患者行隧道式鎖骨下靜脈置管，并觀察置管的臨床效果。結果：隧道式鎖骨下靜脈置管留置期間導管脫出及感染率明顯低于其他中心靜脈置管。結論：該方法能夠更好地保護血管，保證各種藥物及靜脈營養液及時準確輸入，且具有留置時間長、維護簡單、并發癥少等特點。

【關鍵詞】隧道式；鎖骨下靜脈置管；護理

【中圖分類號】R473.3 【文獻標志碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）23-0124-01

中心靜脈置管（central venius catheter CVC）目前已廣泛應用于臨床，可用作中心靜脈壓監測、特殊藥物輸入以及腸外營養的通路。中心靜脈置管的方法很多，一般有4種途徑：經頸內靜脈、頸外靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈。鎖骨下靜脈置管容易固定，置管后病人的活動不受影響，便于病人攜帶，在臨床上采用的比較多，但也常常因感染或導管脫出而縮短留置時間，我們在鎖骨下靜脈置管的基礎上增加一皮下隧道有效地減少了此現象的發生。我科自2008年3月至2012年9月對128例長期隧道式鎖骨下靜脈置管的患者進行護理，獲得良好效果。現總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組128例患者，其中男性72例，女性56例，年齡36～72歲，平均42.6歲。置管17—384天，包括胃腸手術后患者69例，晚期癌癥患者57例，短腸綜合征患者2例。

1.2 置管方法 經患者右或左側鎖骨中點下方1.5cm處穿刺鎖骨下靜脈插入導管，通過皮下隧道由前胸壁穿出。置管過程嚴格操作規程，置管均一次性成功，頸部切口縫線7天后拆除，胸前壁導管出口處皮膚縫線4周后拆除。

2 護理措施與體會

2.1 早期全身情況的觀察 尤其是生命體征的觀察，應嚴密觀察患者的體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志等情況，每15—30minl次。能夠進食患者，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。不能進食的患者，予以靜脈補充營養。

2.2 心理護理 多與患者交談，囑患者保持心情舒暢，給予心理安慰，消除患者的焦慮、恐懼感。強調長期帶管的重要性，使患者和家屬認識到這是一條“生命線”，積極配合醫護人員做好導管護理。鼓勵其參加一定的社會工作及活動，有助于患者保持樂觀的生活態度。

2.3 導管出口處皮膚的護理

2.3.1 局部換藥的護理 傷口未愈合前，導管皮膚出口處每周換藥1～2次，換藥時嚴格無菌操作，用0.5%碘伏棉球擦洗出口處皮膚及導管，更換無菌棉質敷料。傷口愈合后可拆除敷料不再換藥，每日用碘伏棉簽消毒即可。不主張用抗生素軟膏，有研究表明抗生素軟膏的應用與鏈球菌感染增加有關。

2.3.2 洗澡時導管的護理 深靜脈置管相關性感染病原體主要來源于皮膚正常寄生菌。患者應保持良好的個人衛生，勤洗澡，防止細菌在導管周圍皮膚繁殖引起感染。洗澡前用清潔的保鮮膜包裹導管頭，然后將肝素帽頭朝上固定于胸壁，可避免污水逆流入導管。用肥皂液和清水洗凈導管出口處皮膚，動作應輕柔，避免損傷，洗畢用0.5%碘伏棉球消毒即可。

2.4 導管的護理

2.4.1 預防導管脫出 導管脫出的主要原因是導管固定方法不正確，我們在導管出口處用縫線將導管作皮下固定，平時導管尾端須盤曲后用膠布妥善固定于胸壁上，粘貼之膠布在導管上包繞一周，以增加導管的穩定性，防止牽拉導管時脫管。

2.4.2 導管感染的預防和處理 深靜脈置管放置時間愈長，導管相關性感染機會愈多，超過8周幾乎100%感染。我們在確保各種藥物及營養液質量的前提下，肝素帽每周更換一次，如有松動及時更換。輸液裝置每天更換。使用導管時嚴格無菌操作，當患者出現不明原因發熱，可能為導管感染所致，不必立即拔除導管，可先采血培養，并暫停使用導管，用廣譜抗生素封管。之后根據血培養的報告，再使用敏感的抗生素封管，并進行全身抗菌治療，控制感染后，重新啟用導管。

2.4.3 預防導管堵塞 導管堵塞是中心靜脈置管經常遇到的難題，常常由此而換管。致導管堵塞的原因主要有：①未按時封管或封管方法不當；②患者的血液呈高凝狀態；③血液凝集形成血栓；④藥物沉積。曾有肝素稀釋液封管引起過敏反應的報道，因此我們在患者無高凝狀態的情況下，每次輸液前用0.9%Nacl注射液沖洗導管，輸液完畢用0.9%Nacl注射液5ml-10ml經肝素帽注入，做到正壓封管，建議使用10ml的注射器封管。遇有導管欠暢，管壁有附著物即向導管內注入0.5mmol/L濃度的氫氧化鈉0.5—0.7ml（相當于管腔內容積），保留1—2小時，回抽見棕黃色混懸液，提示其附著物已完全溶解吸出，再用生理鹽水沖洗導管，并可預防性每月按上述方法沖洗導管一次。由于濃度小、劑量少、溶解后又及時吸出，對全身未發現任何副作用，經臨床觀察使用效果良好。

3 討論

筆者認為隧道式鎖骨下靜脈穿刺置管是長期帶管病人的首選方式。而全面細致的導管護理則是中心靜脈置管留置成功的關鍵。應多與患者溝通，以取得合作；組織學習使每一位護士都正確掌握沖管封管技術；密切觀察導管相關并發癥，及時處理。在導管護理過程中，采用0.5mmol/L濃度的氫氧化鈉沖洗導管，有效地預防了導管阻塞，并可以使阻塞的導管再通，減少了導管阻塞及感染機會，從而延長了中心靜脈置管的使用壽命，減輕了病人的痛苦，減少了病人的經濟損失，值得臨床推廣。