社會辦醫(yī)的困境與出路

引入社會資本辦醫(yī)由來已久，結(jié)果卻是“雷聲大雨點小”。民營醫(yī)院的數(shù)量雖然不少，但規(guī)模往往不大，在整個醫(yī)療行業(yè)地位也不高。深究其背后的原因，有醫(yī)院運營中資金、管理、人才和機制方面的問題，也有行業(yè)發(fā)展政策環(huán)境的問題。特別是醫(yī)療行業(yè)的特殊屬性，注定了在這個行業(yè)中，光有錢不一定能成事。最近幾年，在東南沿海一帶許多失敗的案例證明了這一點。因此，我們很有必要捋清我國社會資本進入醫(yī)療行業(yè)所面臨的真正的現(xiàn)實困境，提出未來可供操作的和應(yīng)當引起注意的關(guān)鍵點。

社會辦醫(yī)人才匱乏

醫(yī)學人才在醫(yī)療行業(yè)中的核心關(guān)鍵作用少有其它行業(yè)能夠比較。一個醫(yī)學專科學術(shù)帶頭人往往能夠決定一家醫(yī)院的興盛與衰亡。而與此同時，醫(yī)學人才培養(yǎng)的周期之長也令人咂舌。如臨床醫(yī)學是五年制起步，最長有八年制本碩博連讀。而按照相關(guān)規(guī)定，一位醫(yī)生要想晉升至基本能夠獨當一面的主任醫(yī)師，從進入醫(yī)學專業(yè)開始至少需要15年左右的時間；而要想在相關(guān)領(lǐng)域有所建樹，成為學術(shù)帶頭人，無不需要20-25年時間；更毋論成為院士，成為學術(shù)領(lǐng)軍人物。由此，我們可以知道為何引入社會資本辦醫(yī)二十多年，卻基本沒有民營醫(yī)院能夠擁有全國最頂尖的醫(yī)療專科技術(shù)。當前國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)在人才培養(yǎng)、人才晉升和人才流動等方面的壟斷現(xiàn)狀，更加劇了社會資本舉辦民營醫(yī)院的人才匱乏現(xiàn)象。

從人才培養(yǎng)來看，我國醫(yī)學人才的培養(yǎng)絕大部分都是通過公立學校或公立醫(yī)院。公立學校醫(yī)學專業(yè)辦得不錯的，基本都有自己的隸屬醫(yī)院，有的還不止一家，如首都醫(yī)科大學、北京大學醫(yī)學部；公立醫(yī)院辦得不錯的，都大力支持主任醫(yī)生帶博士生，還有很高的熱情設(shè)置博士后流動站。這就直接導(dǎo)致了學術(shù)近親繁殖、精英人才團塊化，整個醫(yī)療行業(yè)的學術(shù)圈子相對封閉，民營醫(yī)院很難從中分一杯羹。

從人才晉升來看，目前醫(yī)生的晉升并沒有與其診療能力直接掛鉤，而更多的注重學歷、學術(shù)論文發(fā)表。一個純粹看病的醫(yī)生，即使積累了再豐富的經(jīng)驗，也頂多做到主治醫(yī)師。要成為主任醫(yī)師，能夠開“專家門診”，就得要發(fā)表夠級別、夠數(shù)量的論文或者專著。因此出現(xiàn)了一種怪現(xiàn)象，我們很多海歸到醫(yī)院當了科主任，其實在國外都是呆實驗室的，臨床接觸病人的機會根本不多，卻也像模像樣地成了看病的“專家”。

從人才流動來看，醫(yī)療人才高度集中的公立醫(yī)院，人員流動率基本不超過20%，近年來人員流動漸漸活躍，但大部分流動集中于公立醫(yī)院之間，尤其是中高級醫(yī)療人才。高級醫(yī)療人才流向非公立醫(yī)院的情況往往出現(xiàn)在退休之后。南方某城市總結(jié)醫(yī)療人才難以流出公立醫(yī)院的原因如下：一是高級醫(yī)療人才集中于50歲左右，不愿意承擔風險，寧愿留在醫(yī)院退休拿養(yǎng)老金；二是醫(yī)院對醫(yī)生有“忠誠度”要求，醫(yī)生的異地行醫(yī)只能是暗地里進行或者“心照不宣”；三是許多公立醫(yī)院自己拓展經(jīng)營性醫(yī)院業(yè)務(wù)，醫(yī)生沒必要外出掙錢。

總的來說，醫(yī)療人才培養(yǎng)的長周期性與我國醫(yī)療行業(yè)在人才方面的“怪現(xiàn)狀”形成了醫(yī)療人才的樊籠。社會資本要舉辦民營醫(yī)院，如若自己培養(yǎng)人才則不太現(xiàn)實，如若想辦法網(wǎng)羅人才，又感覺“老鼠拉龜”——無處下手。因此，在我國醫(yī)療行業(yè)，光有錢不一定能成事。

社會資本欠缺管理經(jīng)驗

醫(yī)學的復(fù)雜性導(dǎo)致了醫(yī)療行業(yè)管理的復(fù)雜性。醫(yī)院服務(wù)的對象是人，人作為生命體的復(fù)雜多樣性決定了疾病的復(fù)雜多樣性，不僅生命體本身的病理過程復(fù)雜多樣，心理、社會、環(huán)境因素都會影響病理過程，許多復(fù)雜的疾病，如心腦血管疾病、癌癥等都是生命體多層次、多層面因素作用的結(jié)果，這導(dǎo)致了醫(yī)學的復(fù)雜性。

醫(yī)院本身即是一個宏大系統(tǒng)。由人員、設(shè)備、物質(zhì)、經(jīng)費和信息等組成的硬系統(tǒng)，由診療技術(shù)、員工文化、工作理念、設(shè)計視覺和管理思想等組成的軟系統(tǒng)，二者結(jié)合成為整個醫(yī)院的宏觀系統(tǒng)，除此之外，還包括病房、急診留觀、化驗科室等微觀系統(tǒng)，還有臨床、功能、公共衛(wèi)生（婦幼衛(wèi)生）、行財后勤等若干個子系統(tǒng)。各個醫(yī)學系統(tǒng)之間復(fù)雜的相互作用，缺少整合能力，沒有專業(yè)管理經(jīng)驗的團隊根本無法運營好一家醫(yī)院。

我國醫(yī)療行業(yè)管理從計劃體制走來，《軍隊醫(yī)院管理》作為我國第一本醫(yī)院管理專著，其理論和方法在計劃經(jīng)濟時代各級醫(yī)院管理中起到了指導(dǎo)作用。盡管在計劃經(jīng)濟時代二十多年中，“通過政府統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到了迅速的發(fā)展，形成了包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學、科研等在內(nèi)的比較完整的，布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。”但是，其醫(yī)療衛(wèi)生的管理主要是通過政府計劃手段進行，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入與機構(gòu)和從業(yè)人員個人經(jīng)濟利益之間沒有聯(lián)系。

改革開放以來，“商業(yè)化和市場化”催生了醫(yī)院管理的新發(fā)展，包括IS09000質(zhì)量管理體系、經(jīng)濟目標分級管理、市場營銷手段等等都出現(xiàn)在了醫(yī)院服務(wù)當中。很多醫(yī)院管理者開始意識到，在市場經(jīng)濟條件下的醫(yī)院運營管理，必須要采用現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，醫(yī)院的質(zhì)量管理和績效管理開始“以病人為中心”，與員工的經(jīng)濟利益相掛鉤。一些醫(yī)院甚至開始嘗試如JCI國際醫(yī)院認證模式，以改善醫(yī)院的管理與服務(wù)，取得了比較理想的效果。

總的來說，醫(yī)療行業(yè)作為最大最特殊的服務(wù)行業(yè)，不能照搬其他服務(wù)行業(yè)的管理方法；而市場經(jīng)濟條件下現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立，也無法繼承過去（計劃經(jīng)濟），只能創(chuàng)造未來。因此，要管好一家醫(yī)院，既需要豐富的專業(yè)化的醫(yī)院管理經(jīng)驗，也需要熟稔現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，這方面，正是社會資本所欠缺的。

民營醫(yī)院難享“國民待遇”

從行業(yè)地位來看，公立醫(yī)院占據(jù)了整個醫(yī)療市場份額的九成（見表1），民營醫(yī)院呈現(xiàn)出數(shù)量多，規(guī)模小，床位少的特點，在整個醫(yī)療行業(yè)當中弱勢地位明顯。

從醫(yī)療格局來看，受歷史發(fā)展的影響，大型綜合公立醫(yī)院主要分布在人口集中的中心城區(qū)，以北京為例，三甲醫(yī)院大部分集中于四環(huán)以內(nèi)，90%以上集中于城六區(qū)，尤其是東西城與海淀、朝陽，輻射了最大的服務(wù)人口。隨著城市化的不斷擴張，北京人口分布向郊區(qū)蔓延，這些是三甲醫(yī)院多以合作辦院、建設(shè)分院等形式向郊區(qū)擴展。民營醫(yī)院根本沒有打破這一醫(yī)療格局的能力，僅能以“錯位競爭”掙扎求存。

從政策待遇來看，一是稅收，民營醫(yī)院絕大部分為營利性機構(gòu)，不享有公立醫(yī)院（非營利機構(gòu)）的免稅政策，一些針對民營醫(yī)院的稅收優(yōu)惠政策執(zhí)行上有難度，效果也不明顯。上海一家民營醫(yī)院就表示，算上稅負和政府補貼，民營醫(yī)院的成本至少要比公立醫(yī)院高出16%；二是法律法規(guī)，首先，民營醫(yī)療機構(gòu)在命名上，根據(jù)現(xiàn)行的工商登記規(guī)定，一家民營醫(yī)院要在同一城市投資第二家民營醫(yī)院時，必須重新命名，而不能使用××分院的字樣；其次，目前我國規(guī)定不論是民營醫(yī)院還是公立醫(yī)院，許多設(shè)備的購置需經(jīng)衛(wèi)生主管部門審批，民營醫(yī)院在此一方面相對劣勢；三是醫(yī)保，民營醫(yī)院本身受制于規(guī)模偏小、醫(yī)技水平偏低，在申請醫(yī)保定點上又有先天弱勢，容易受到審批部門的歧視，發(fā)展至今，獲得醫(yī)保資格的民營醫(yī)院仍然寥寥。除此之外，“管辦不分”也影響到了公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的公平競爭。

總的來說，歷史原因和現(xiàn)實發(fā)展環(huán)境造就了公立醫(yī)院一家獨大的局面，公平政策環(huán)境的建立不可能一蹴而就，在相當長一段時間內(nèi)，民營醫(yī)院都難以享有“國民待遇”，更不可能迅速成長為與公立醫(yī)院相抗衡的力量。

多元辦醫(yī)格局是必然出路

筆者在《第三路徑——見證門頭溝區(qū)醫(yī)院改革》一書中曾經(jīng)提到，推動公立醫(yī)院改革的新思路即“引入民營資本形成競爭，倒逼公立醫(yī)院改革”。而實際上，國家這些年來不斷在鼓勵社會資本辦醫(yī)方面出臺政策，除了增加醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的意圖之外，也未嘗沒有這一層意思在其中。

但是，從前文分析我們可以得出結(jié)論，社會資本進入醫(yī)療行業(yè)困難重重，且并非短期內(nèi)能夠克服。那么要在醫(yī)療行業(yè)真正實現(xiàn)公辦公營、公辦民營和民辦民營這一“三足鼎立，百鳥起飛”的良性競爭局面，就必須要經(jīng)歷一個公辦民營發(fā)展壯大的歷程。只有通過這一歷程，我們才可以培育出真正能夠民辦民營的社會資本力量。也只有通過這一歷程，對公平政策環(huán)境的建立給予時間和空間，抑或倒逼。

公辦民營是將公立醫(yī)院交給專業(yè)的民營機構(gòu)來進行運營，民營機構(gòu)僅僅取得公立醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)，并不改變公立醫(yī)院的屬性，還可以繼續(xù)享受公立醫(yī)院的政策，減少審批環(huán)節(jié)。同時，通過企業(yè)化管理，提升原有醫(yī)務(wù)人員能力，激發(fā)其活力，解決社會辦醫(yī)的最大難題——人才來源問題。這樣，社會資本進入醫(yī)療行業(yè)的風險小、困難也小。

公立醫(yī)院的運營權(quán)也不是給誰都能成事的，能夠取得運營權(quán)的專業(yè)民營機構(gòu)至少需要達到以下三個條件：一是要熟悉企業(yè)運營，能夠用企業(yè)化運營來提升醫(yī)院效率；二是要有豐富的醫(yī)院管理經(jīng)驗，掌握現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立與運作；三是要具有社會企業(yè)的性質(zhì)，運營過程始終不偏離“公益性”的目標。

國家公立醫(yī)院改革任重而道遠。在這一過程中出現(xiàn)了許多有益的探索，他們雖然或者成功或者失敗，但國有資本在醫(yī)療行業(yè)當中一家獨大的局面正逐漸被打破，國有資本與社會資本“你中有我，我中有你”已經(jīng)端倪初露。而隨著云數(shù)據(jù)時代的到來，醫(yī)療行業(yè)也愈趨向由“以醫(yī)生為中心”向“以設(shè)備為中心”縱深發(fā)展。相信在不久的將來，醫(yī)療行業(yè)的公平、良性競爭將會實現(xiàn)。

（作者單位：北京市經(jīng)濟與社會發(fā)展研究所社會研究部）