一手治病，一手打劫

最近披露的信息應(yīng)該讓我們這些與美國的醫(yī)療體系相關(guān)的人就我們所從事的行業(yè)提出一個嚴(yán)峻的問題：它在何種程度上正在演變成一個犯罪系統(tǒng)？

我不是在說那些觸犯聯(lián)邦或是州級法規(guī)的行為， 比如醫(yī)療或藥物方面的欺詐，盡管這個意義上的犯罪確實存在。我要說的是對于醫(yī)生這一“天職”之倫理標(biāo)準(zhǔn)的違背。

醫(yī)療體系的存在的目的是為了給人提供幫助，而不是協(xié)助醫(yī)療的提供者達(dá)到致富的目的。但是隨著醫(yī)療費用的上漲，這個行業(yè)開始變得不像是幫助人，而更像是劫道的。醫(yī)療提供者——醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)學(xué)院、制藥公司以及醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)商——正是其中的獲益者。

最近有一系列出版物報道了享受美國醫(yī)療所需的高昂費用。三月份，《時代》雜志發(fā)表的封面文章揭露了駭人聽聞的醫(yī)療費用，從花108美元買瓶抗菌素——實際就是我小時候一擦傷我媽就從CVS藥品零售店花5美元買的那種藥膏——到消化不良導(dǎo)致胸痛就得花21000美元在急診室呆上三個小時等待觀察。

當(dāng)然，醫(yī)保系統(tǒng)可不會這么看——它會自行定價。私營保險業(yè)主則會與之協(xié)商折扣問題。因此，實際上沒有人按照這個數(shù)額支付。

沒有投保的人也許會接受這個方案。他們大多是些失業(yè)的年輕人，所受教育程度也不高。所以巨額的醫(yī)療賬單就落到了這些最沒有支付能力的人頭上。

這在何種程度上不是犯罪呢？

想想最近醫(yī)療系統(tǒng)的另外一項變動：醫(yī)院開始大規(guī)模收納私人執(zhí)業(yè)者。這或許是件好事，可以讓你的主治大夫分享醫(yī)療記錄，以便了解你的心血管醫(yī)生都對你做了些什么。

但這可不是這項變動的主要動機。多年以來，在門診方面，醫(yī)保支付給醫(yī)院的比付給獨立執(zhí)業(yè)者的要多，盡管二者所提供的是同樣的服務(wù)。額外的費用叫做設(shè)施費，意思是用于補償醫(yī)院所提供的公共服務(wù)——接收重癥患者并提供最復(fù)雜的治療。

但如今醫(yī)院開始吸納獨立執(zhí)業(yè)者，什么也沒變，只是把他們稱為醫(yī)院的一部分，以便獲得更高的醫(yī)療服務(wù)率。

在北卡羅來納，杜克的醫(yī)療系統(tǒng)大量吸納當(dāng)?shù)氐男难軋?zhí)業(yè)醫(yī)生，因此在一年之內(nèi)就將“院內(nèi)”心血管疾病的診治率提高了68%，并將醫(yī)保費用從200美元抬高到了471美元。社區(qū)醫(yī)院的情形更加明顯。《丹佛郵報》在五月份報道稱，在一位患者的醫(yī)生被“并入”醫(yī)院之后，他在心臟應(yīng)力檢測上所花的費用從之前的每年2000美元變成了明年預(yù)計8000美元。

一樣的診所，一樣的設(shè)備，一樣的醫(yī)生，但是費用卻漲了三倍。我媽可能會問：“‘社區(qū)’旁邊的‘醫(yī)院’那個詞發(fā)生什么事了”？

問題不僅在于費用，同樣關(guān)乎頻度。以結(jié)腸鏡檢測為例。有充分的證據(jù)顯示，結(jié)腸鏡檢測可以降低結(jié)腸癌導(dǎo)致的死亡率。專家建議大多數(shù)人充其量只需每十年做一次檢測即可。但是2011年發(fā)表的一份報告卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保項目中包括結(jié)腸鏡檢測的人里面，有46%都會在不到七年的時間里就又重復(fù)檢測一遍。在有些胃腸病專家看來，結(jié)腸鏡檢測最主要的發(fā)現(xiàn)似乎就是你需要再做一次。

心臟病領(lǐng)域存在同樣的問題。每年都有數(shù)百萬醫(yī)保受益者回去做一次心電圖檢測。其中半數(shù)都是三年之內(nèi)重復(fù)檢測。看上去很多心臟病醫(yī)生確實每年都要求患者做心電圖。

最后我們還得領(lǐng)教增加新的醫(yī)院容積的價值所在：你增加了，他們就會來。華盛頓最近同意安裝兩臺質(zhì)子束設(shè)備。有一臺已經(jīng)在距離華盛頓僅四十英里的巴爾的摩落成。質(zhì)子束放射確實在治療兒童腦部及脊柱腫瘤方面扮演著重要角色，但是華盛頓和巴爾的摩地區(qū)每年只有大約140個類似病例。三臺設(shè)備足以覆蓋十倍于這個數(shù)目的病例。很難說明年預(yù)計會患上前列腺癌的8000人不會被迫接受質(zhì)子束療法，盡管沒有任何證據(jù)表明這樣做比標(biāo)準(zhǔn)的放射療法對他們更有好處。

但毫無疑問的是，它更昂貴：一臺這樣的設(shè)備所產(chǎn)出的利潤預(yù)計將在2019年達(dá)到每年1600萬美元。

“犯罪”這個詞可能有點重。很多人更愿意稱之為有悖常理的刺激機制所導(dǎo)致的問題：好人在一個糟糕的體系下工作。

我們完全有能力改善這個體系。我們可以保證每個人都能介入醫(yī)保方案之類的定價。我們可以終止“服務(wù)費”的循環(huán)流動——有了這樣的循環(huán)，醫(yī)院和醫(yī)生實施的治療越多就會賺到更多，而這將導(dǎo)致對患者的過度治療——而代之以常規(guī)收費。但是刺激機制永遠(yuǎn)不可能完美。最終，社會需要個體受倫理標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)。而在醫(yī)療行業(yè)，這樣的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)變得極端低下。

我們有太多人被動接受境遇，認(rèn)為它超出我們的掌控能力。美國的醫(yī)療體系需要服用的藥，或許是一份道德義憤劑。