宮內感染早產兒炎癥因子變化的研究

[摘要]目的 通過對早產兒血清學相關細胞因子的檢測發現其炎癥表現，降低早產兒不良結局的發生。 方法 早產兒生后即取胎盤病檢，按胎盤病檢分為胎盤炎癥組和胎盤無炎癥組。分別在出生后1、3天采血， ELISA法監測血IL-6的濃度，并測定C反應蛋白、血培養、白細胞計數。 結果 胎盤炎癥組血IL-6濃度明顯高于無炎癥組，C反應蛋白、血培養、白細胞計數無差別。 結論 血IL-6濃度可作為監測早產兒發生炎癥反應的早期敏感指標。

[關鍵詞] 宮內感染；早產；白細胞介素；炎癥反應

[中圖分類號] R714.21 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）11-0052-02

隨著新生兒護理技術的改進，早產兒存活率有了明顯改善，但隨之而來的近期和遠期的醫療花費以及所帶來的社會福利負擔，己經成為主要公共衛生問題。目前早產發生機制不清。早產原因很多，其中感染是早產的主要原因。絕大多數與早產相關的是宮內感染。宮內感染既可導致早產，又可對早產兒產生不良影響，應引起足夠的重視。有文獻報道指出[1]，宮內感染與新生兒后期發生神經系統疾病及宮外生長發育遲緩有一定的相關性。然而，在臨床工作中并發宮內感染的新生兒出生早期多無明顯的臨床癥狀，即使有也多為非特異性的一些癥狀，諸如體溫不升、少哭動、喂養不耐受等等，臨床診斷較困難，直至病情嚴重，往往延誤治療，死亡率、致畸率增高，因此，及早識別可阻止因宮內感染導致的早產兒嚴重并發癥。而現有的檢查缺乏敏感特異性，所以其早期診斷、早期治療及預防并發癥仍是困擾臨床學家的棘手問題。本研究旨在通過對并發宮內感染早產兒血清學相關細胞因子的檢測發現其炎癥表現，探討早產兒全身炎癥反應綜合征與宮內感染的相關性，從而對與宮內感染高度相關的早產兒高危因素進行早期監測和干預，可降低早產兒不良結局的發生。

1對象與方法

1.1研究對象

隨機選擇2008年7月～2010年2月在我院婦產科分娩的胎齡32～37周的早產兒共61例，所有入選新生兒均在監護人簽署知情同意書后方進入臨床實驗，排除圍產高危因素。排除標準：圍產期高危因素：①母親合并產科并發癥：如存在妊娠高血壓、糖尿病、膽汁淤積綜合癥等；②母親合并內科并發癥：如存在貧血、心衰、癲癇等疾病；③母親有不良生活習慣史：如酗酒、吸毒、吸煙等及特殊藥物應用史：抗癲癇藥物、抗精神失常藥物等。④出生時有明顯缺氧窒息史：即羊水Ⅲ度或糞染、Apgar評分小于7′。入選標準：隨機選擇我院產科出生的早產兒，按目前胎盤病理結果分為實驗組（胎盤炎癥組33例）及對照組（胎盤無炎癥組28例）。

1.2方法

1.2.1胎盤病理檢查 早產兒娩出后取胎盤送寧波市病理中心行病理檢查。在胎盤邊緣和臍帶附近各取全層胎盤組織一塊，在胎膜早破處（順產）或異常處（剖宮產）取全層胎膜組織，然后4%多聚甲醛磷酸緩沖液灌注固定48～72 h，PBS緩沖液漂洗、脫水、二甲苯透明、包埋，制作石蠟切片并編號，片厚4 μm，HE染色后鏡下觀察胎盤及胎膜組織有無病理改變。

1.2.2胎盤炎癥病理診斷標準 根據胎膜或絨毛任何一處白細胞浸潤達++或++以上即診斷為有胎盤炎癥。胎盤和胎膜白細胞浸潤分度標準：-：無白細胞浸潤；+：<5個白細胞/每高倍視野（HPF）；++：5～15個白細胞/HPF；+++：>15個白細胞/HPF。

1.3觀察指標

1.3.1 IL-6的測定 早產兒分別在出生時（采臍血）、出生后1、3天分別采靜脈血5 mL（靜脈血在晨09：00～10：00之間，喂奶后兩餐之間采取），無菌試管留存，室溫自然凝固，離心分離血清，-20℃凍存待測。購買IL-6試劑盒（試劑盒為美國gddeia公司生產），按說明用雙抗體夾心ELISA法測定，酶標儀測定，繪制標準曲線，酶標儀自動計算細胞因子濃度。

1.3.2其他實驗室指標 白細胞計數、C反應蛋白，血培養，采血后送實驗室測定。

1.4統計學處理

采用SPSS16.0統計學軟件包完成。多樣本均數間采用方差分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示；以α=0.05作為檢驗水準。

2結果

2.1早產兒IL-6濃度

血漿IL-6在新生兒生后1天即能測出，出生后3天濃度比1天濃度明顯增高；胎盤炎癥組早產兒血漿中IL-6濃度從出生后第1天即能發現明顯高于無胎盤炎癥組，差異有統計學意義（P < 0.05），出生后第3天同樣高于胎盤炎癥組，差異有高度統計學意義（P < 0.01），見表1。

2.2白細胞計數、中性粒細胞計數、C反應蛋白（CRP）

出生后1天、3天，血白細胞計數、中性粒細胞比例無明顯變化。胎盤炎癥組早產兒血白細胞計數、中性粒細胞比例與無胎盤炎癥組白細胞相比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。

從表1可知，兩組早產兒生后1、3天CRP濃度也無明顯變化。胎盤炎癥組早產兒血CRP與無胎盤炎癥組白細胞相比，差異亦無統計學意義（P > 0.05）。

3討論

早產的發生病因很多，其中感染是原因之一，而早產的不良預后絕大多數與宮內感染相關，相當部分早產有宮內感染組織學證據即胎盤或胎膜的炎癥。病原體（細菌、病毒等）侵襲宮內組織，包括胎盤、胎膜或羊水，宮內組織大量炎性細胞浸潤，釋放炎性因子，長期接觸炎性環境使胎兒生長發育受到影響。感染及免疫因素引起的炎性細胞因子的大量分泌可能是導致新生兒損傷的關鍵。現有研究認為胎盤炎癥與早產兒多種并發癥有關，包括感染、腦癱、腦室周圍白質軟化、新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發育不良、多臟器功能障礙和新生兒先天性聽力損傷等。有學者認為，早產兒的腦損傷與宮內感染后炎癥遞質釋放對神經細胞造成的損傷有關[2，3]。感染后炎性細胞因子的大量分泌可能是導致早產兒損傷的關鍵。國外有研究在羊水和胎兒血液中查找到炎癥標志物即細胞因子[4]，為感染和炎癥與發生腦損傷之間的關系提供了依據。

宮內感染時， 入侵的微生物可到達胎兒并刺激胎兒體內炎性細胞因子的合成，宮內胎兒對抗原的反應導致T淋巴細胞激活；激活后的淋巴細胞產生大量炎癥因子，相互作用，導致細胞因子的數量不斷增加而形成一個巨大的細胞因子網絡體系，使炎癥反應不斷擴大，產生“炎癥瀑布”，當超出機體代償能力時，機體內出現過度炎癥反應，引起廣泛組織細胞損傷，產生炎癥反應綜合征[5，6]。細胞因子在早產的發生中起著至關重要的作用，大量研究顯示早產時母血、羊水及宮頸陰道分泌物中細胞因子水平顯著升高。感染不僅可引起早產，也可引起胎兒循環、心率和行為改變，造成胎兒生長受限和新生兒的先天性感染等一系列不良后果[7]。新生兒出生后出現的一系列不良后果，包括感染、呼吸暫停、喂養不耐受等等，乃至腦損傷，支氣管肺發育不良，可能都是胎兒炎癥反應的延續。

在各種細胞因子中， IL-6 是感染和組織損傷的急性期反應的標志物。有學者把胎兒血漿IL-6 水平大于或等于11 pg/mL定義為胎兒系統性炎癥反應綜合征（fetal systemic inflammatory response syndrome， FSIRS），作為胎兒受到炎癥損害的標志。胎兒發生FSIRS時，宮內的生長發育可受到影響，從而導致早產及早產后多種并發癥[8，9]，如支氣管肺發育不良、腦損傷、感染、壞死性小腸結腸炎等。產婦在胎兒發生FSIRS時，亦可有發熱、血白細胞計數增高等感染表現，也可出現異常宮縮、異味羊水等異常產科情況。

本實驗結果中，早產兒在生后1天、3天均可測出血漿IL-6濃度，胎盤炎癥組早產兒血漿中IL-6濃度明顯增高，提示早產兒發生宮內感染時細胞因子水平明顯升高；但白細胞計數及CRP計數在患兒未發生敗血癥并發癥時均無明顯增高，兩組相比較亦無差異。提示細胞因子IL-6濃度的改變較臨床上常用的白細胞計數及CRP發生的更早，更為敏感。為臨床上及時發現無癥狀的敗血癥提供了一個新思路。但亦有學者發現，早產兒T細胞產生IL-6等細胞因子的能力明顯低于足月新生兒，而且IL-6在感染刺激后早期達到高峰，在循環中消失很快[10]。有研究顯示IL-6在新生兒敗血癥達到高峰濃度為3 h，在血循環中消失的時間為6 h。因此， IL-6的診斷價值受血標本采集時間所限制[11]。至于宮內感染早產兒并發全身炎癥綜合征的其他敏感指標尚需進一步研究。

[參考文獻]

[1] Karen Mestan，Yun xian Yu，Nana Matoba，et al. lacental inflammatory response is associated with poor neonatal growth： preterm birth cohort study[J]. Pediatrics 2010，125：e891-e898.

[2] 安晶慧，毛健. 宮內感染與早產兒腦白質損傷發病機制研究[J]. 中國醫學文摘·兒科學，2006，25（2）：65-66.

[3] 徐發林，朱長連，程秀永. 宮內感染與新生兒腦損傷的關系[J]. 實用兒科臨床雜志，2003，18（6）：473-474.

[4] Kadhim H，Sebire G. Immune mechanisms in the pat hogenesis of cerebral palsy ： implication of proinflammatory cytokines and tlymphocytes[J]. Eur J Paediatr Neurol，2002，6（3）：139-142.

[5] Summer WR. Severe sepsis：new concepts in pathogenesis and management[J]. Am J Med Sci，2004，328（4）：193-195.

[6] Cavaillon JM，Adib-Conquy M，Fitting C，et al. Cytokine cascade in sepsis[J]. Scand J Infect Dis，2003，35（9）：535-544.

[7] Hitti J，Tarczy-Hornoch P，Murphy J，et al . Amniotic fluid infection，cytokines， and adverse outcome among infants at 34 weeks’gestation or less[J]. Obstet and Gynecol，2001，98（6）：1080-1088.

[8] Lahra MM ，Beeby PJ，Jeffery HE. Intrauterine inflammation，neonatal sepsis，and chronic lung disease：a 13-year hospital cohort study[J]. Pedirtrics，2009，123（5）：1314-1319.

[9] Leviton A，Allred EN，Kuban KC，et al. Microbiologic and histologic charaeteristics of the extremely preterm infant’s placenta predict white matter damage and later cerebral palsy：the ELGAN Study[J]. Pediatr Res，2010，67（l）：95-101.

[10] 張秋業，董增義，魏書珍. 早產兒輔助T細胞亞群功能特點的初步觀察[J]. 中國兒童保健雜志，2002，10（1）：50-51.

[11] 蔡菊英. IL26、TNF2α和IL21β對新生兒敗血癥早期診斷的評估[J]. 國外醫學·兒科分冊， 2000，27（1）：144-146.

（收稿日期：2013-01-08）